Какая температура должна быть у ребенка в 5 месяцев норма таблица


Температура у ребенка до года



В первые месяцы жизни у новорождённых начинают формироваться все системы организма. Механизм терморегуляции несовершенен, и поэтому показатели температуры тела разнятся от температурных данных взрослых людей.

Нормы температуры тела у детей до года

Система терморегуляции формируется к концу первого года жизни малыша. После материнской утробы ребенок проходит адаптацию к внешней среде, совершенно отличающейся от утробы матери. Тело новорождённого учится ощущать разные воздействия, тем самым формируя реакцию на тепло, холод и пищу.

Сразу после рождения, нормальными показателями считаются:

- при измерении в подмышечной впадине - до 37.5°С;
- во рту – до 37.3°С;
- при ректальных замерах – до 37.7°С

По мере установления терморегулирующей системы, показатели приближаются к привычным замерам:


Причины отклонения от нормы

Если у взрослого человека подъем температуры происходит на фоне инфекций, простуды или воспалительных процессов, то у грудничка для отклонений от нормы гораздо больше причин.

Причины повышения температуры

1.    Прием пищи. Небольшой подъем температуры возможен во время еды или в течение 1 – 2 часов после, так как малыш тратит много сил и энергии для добычи молока и для переваривания пищи.
2.    Перегрев. Родители очень часто укутывают ребенка, чего делать нельзя.
3.    Вакцинация. После некоторых прививок может наблюдаться температурный скачок.
4.    Прорезывание зубов. Это самая распространенная причина повышения температуры тела у младенцев на фоне набухания и воспаления десен.
5.    Жажда и обезвоживание. Важно, чтобы ребенок получал достаточно жидкости, особенно на жаре или при искусственном вскармливании. Дефицит воды очень опасен для жизни младенца.
6.    Инфекционно-воспалительные заболевания. ОРВИ, простудные заболевания.

Причинами пониженной температуры могут быть

1.    Переохлаждение.
2.    Прием жаропонижающих средств.
3.    Сон.
4.    Использование средств от насморка. Сосудосуживающие препараты могут способствовать понижению температуры тела младенца.

Как мерить температуру ребенку

Выполнять термометрию правильнее в спокойном, лучше сонном состоянии. Следует оголить малыша или оставить только в легкой распашонке. Длительность процедуры зависит от вида градусника.

Виды термометров:

1.    Ртутный градусник. Это наиболее точный прибор. Замер делают в подмышечной впадине - 10 минут, во рту и анальном отверстии - 5 минут.
2.    Электронный градусник. Он известен быстротой измерения, и у некоторых моделей имеется функция сохранения последнего результата, что дает возможность контролировать динамику температуры.
3.    Инфракрасный градусник. Он прост в применении. Им нужно провести по лбу и получить точные цифры. Имеется и ушная модель такого градусника, но он покажет недостоверный результат при воспалении ушной раковины.
4.    Бесконтактный градусник - для измерения без прикосновения. Он оптимальный в использовании у грудничков, особенно во сне.
5.    Термометр-пустышка. Устройство для малышей, сосущих пустышку. Буквально за одну минуту на экране появится результат.


Какую температуру у грудных детей нужно сбивать?

Существует два вида лихорадки – это красная и белая. При красной гипертермии - кожа ребенка розовая, ладони и стопы теплые, поведение обычное. Температура сбивается легко.
При белой лихорадке происходит спазм периферических сосудов. Кожные покровы бледнеют, ручки и ножки холодные. Температура тела может достигать высоких значений. Температура сбивается плохо.

Это состояние очень опасно для жизни и нередко вызывает судороги. Поэтому при белой лихорадке нужно сбивать температуру уже с 38.0°С. А если дело идет к ночи, и температура явно нарастает, то лучше даже с 37.8°С.

При красной гипертермии, кроме жаропонижающих препаратов следует активно использовать физические методы охлаждения (обтирание спинки, животика, ног и рук малыша полотенцем, смоченным в теплой воде).

При белой гипертермии нужно поступать иным образом. Нужно, прежде всего, согреть ребенка, делая растирания поверхности тела руками. Прибегать к физическим методам охлаждения можно только после того, как кожа приобрела розовый цвет и стала теплой.


Что делать при высоких значениях

1.    Поддерживать в помещении благоприятную температуру 20 - 22°С и чаще проветривать.
2.    Одеть ребенка в легкую одежду.
3.    Обильное теплое питье (грудное молоко, воду). Если малышу более 6 месяцев, то давайте компот, травяной чай, морс.
4.    Исключить активные игры.
5.    При значительном повышении температуры нужно дать жаропонижающее средство на основе парацетамола (суспензии Эффералган, Панадол, свечи Цефекон) или ибупрофена (суспензия Нурофен).

Что делать при низких значениях

1.    Одеть ребенка немного теплее.
2.    Дать теплое питье.
3.    Устранить все сквозняки в доме.

Изменение температуры у малышей до года на 1-1,5°С от нормальной может бытья признаком патологии. Поэтому обязательным является обращение к врачу. Ребенку может помочь только специалист, лишь он точно знает, что нужно делать в такой ситуации. Заниматься самолечением запрещено.


Стоимость услуг

Способы оплаты: оплата наличными средствами; оплата пластиковыми банковскими картами МИР, VISA, MastercardWorldwide

Новости

Новости

29 04 2022

07 04 2022

21 01 2022

28 12 2021

07 12 2021

25 11 2021

26 05 2021

07 04 2021

22 03 2021

24 02 2021


Сон ребенка до 1 года – как наладить режим.

Неизвестно, как у выражения «спать как младенец» появилась положительная окраска. Любой родитель расскажет вам, что спать в младенческом стиле – это просыпаться каждые пару часов в слезах и будить всех в квартире. Для взрослого человека такой режим сна точно не нормален. А для младенца? Выходит, что да? Мы решили подробно разобраться с количеством и качеством детского сна и посвятить этому несколько статей. Сегодня обсудим сон детей в возрасте от 0 до 11 месяцев.

У новорождённых, как правило, день перепутан с ночью и отсутствуют настройки циркадного ритма. Поэтому предсказать, когда они уснут и проснуться, практически невозможно. Такое отсутствие чёткого графика обычно серьёзно сказывается на взрослых, особенно на мамах. Но есть и плюс – по большому счёту, кроме сна и еды, ребёнку в возрасте до трёх месяцев ничего и не нужно. Спит он довольно долго, особенно в первые недели жизни, от 11 до 19 часов в сутки. Один сон длится от 30 минут до 4 часов. В этой ситуации важно «настроить» младенца на правильное ощущение времени: необходимо играть с ним днём, не ограничивать шумные занятия в доме и общение с родственниками. А по вечерам нужно наоборот приглушить свет, минимизировать громкие звуки, даже разговаривать лучше на пониженных тонах. Так новорождённому будет легче «опознать» день и ночь, что хорошо скажется не только на его здоровье, но и на нервах родителей.

Младенческий сон отличается от взрослого ещё и соотношением фаз сна. Примерно половину времени они проводят в быстрой фазе, другую – в глубокой стадии. Поэтому груднички способны улыбаться, активно двигаться и даже есть без пробуждения.

К шестой-восьмой недели жизни продолжительность сна за один раз обычно снижается до 2 часов. Родителям важно отслеживать момент, когда ребёнок устаёт, чтобы избежать чрезмерной утомляемости. Если младенец трёт глазки, часто потягивается, смотрит в одну точку, отворачивается от людей и движущихся объектов, то пора отправлять его в кроватку. Дети в этом возрасте ещё не умеют самостоятельно успокаиваться, таковы особенности нервной системы. Эту обязанность должен взять на себя взрослый. При укладывании ребёнка в возрасте до трёх месяцев важно соблюдать несколько условий.

Кладите младенца в кроватку после укачивания на руках пока он ещё не спит. Так малыш будет постепенно приучаться успокаивать себя сам. Разумеется, если ваши попытки выпустить его из рук встречают яростное сопротивление в виде плача, то стоит отложить подобную технику на пару недель. А потом попробовать снова.

Увеличивайте время активных игр с ребёнком старше 6 недель. Делайте это плавно и мягко. После энергичных занятий ночной сон будет крепче и длиннее.

Кладите ребёнка на спинку. Это самая безопасная позиция для сна у таких маленьких детей. Также стоит убрать подальше пледы и подушки, чтобы предотвратить возможные проблемы с дыханием.

Не кутайте младенца. Ему нужно примерно столько же одежды, сколько и вам. У маленьких детей терморегуляция работает отлично. Если вы не живёте на Крайнем Севере, то переохлаждение ребёнку, одетому по погоде, вряд ли грозит. А вот перегрев – вреден, и не только в моменте, но и в долгой перспективе. Дети, которых слишком кутали в нежном возрасте, вырастая, гораздо чаще болеют простудными заболеваниями.

Спите рядом с ребёнком. Поставьте кроватку максимально близко к своему спальному месту. Так и ночью не надо будет идти через всю комнату к плачущему младенцу, и ребёнок будет спокойней.

Стратегия поведения несколько меняется, когда вашему малышу исполняется 4 месяца. Дети в этом возрасте уже активней реагируют на внешний мир и спят меньше. Один их цикл сна составляет 60 минут против 90 «взрослых», поэтому они нередко просыпаются среди ночи, в разгар самого сладкого сна родителей. Если ребёнок уже приучен успокаиваться самостоятельно, то он может в таких условиях быстро заснуть сам. Но большинство детей обычно сигнализируют плачем о своём пробуждении. Так или иначе, до 6-7 месяцев эта ситуация нормальна.

А вот к 9 месяцам, по наблюдениям врачей, ребёнок уже должен спать ночью без перерывов плюс ещё два дневных сна по паре часов. Разумеется, это обобщённый вывод, таким условиям соответствуют примерно 60-70% младенцев. А у остальных – свой, индивидуальный режим. Но каким бы ни был ваш отпрыск, есть несколько универсальных советов по регулированию его цикла сна-бодрствования.

Установите график сна и придерживайтесь его. Зафиксируйте время отхода к ночному и дневному снам, старайтесь его соблюдать. Будьте готовы к тому, что всегда «попадать в яблочко» не получится – младенцы непредсказуемы. Обычно, дети от полугода до года ложатся спать около восьми вечера. Если вы хотите предотвратить слишком раннее пробуждение утром, можно попробовать разбудить и покормить ребёнка около 23:00, но это необязательно условие.

Создайте ритуал подготовки ко сну. Неважно, что это будет: разглядывание книжек, колыбельная, определённый набор гигиенических манипуляций, главное, чтобы малыш запомнил последовательность. Так у него сформируется навык засыпать сразу после этих действий.

Кладите младенца в кроватку после укачивания на руках пока он ещё не спит. Если эта техника не принесла результатов, пока ребёнок был младше, не опускайте руки. Пытайтесь и наблюдайте за реакциями – результат того стоит.

Не кормите ребёнка прямо перед сном. Отделение приёма пищи ото сна также поможет малышу самостоятельно засыпать, без обязательно присутствия мамы. Да и активное пищеварение не способствует быстрому погружению в сон. Постепенно отодвигайте время ужина дальше и дальше от времени отхода ко сну. Если младенец реагирует хорошо – продолжайте.

Поствакцинальные реакции и осложнения

Любая вакцина может вызывать ответную реакцию организма, которая обычно не ведет к серьезным расстройствам жизнедеятельности организма. Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин типоспецифичны. В тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются как чрезмерно-сильные (токсические), они переходят в категорию поствакцинальных осложнений.

Вакцинальные реакции принято подразделять на местные и общие.

К местным реакциям относят все проявления, возникшие в месте ведения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение первых суток после прививки в виде гиперемии, не превышающей 8 см в диаметре, отека, иногда – болезненностью в месте инъекции. При введении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат.

Местные реакции развиваются в день введения вакцины, как живой, так и инактивированной, держатся не более 2-3 суток и, как правило, не требуют назначения лечения.

Сильная местная реакция (гиперемия более 8 см, отек более 5 см в диаметре) является противопоказанием к последующему применению данного препарата.

При повторном введении анатоксинов могут развиваться чрезмерно сильные местные реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие  поясницу и бедро. Судя по всему, эти реакции имеют аллергическую природу. При этом общее состояние ребенка не нарушается.

При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки, и их наличие является непременным условием для развития иммунитета. Так при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ в месте введения через 6—8 недель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки, в ряде случаев отмечается пустуляция. Данная реакция обусловлена внутриклеточным размножением живых аттенуированных микобактерий с остаточной вирулентностью. Обратное развитие изменений происходит в течение 2—4 месяцев, а иногда и в более длительные сроки. На месте реакции остается поверхностный рубчик размером 3—10 мм. В случае если местная реакция имеет иной характер, ребенка следует проконсультировать у фтизиатра.

К общим реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. На введение инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов после прививки, их продолжительность обычно не превышает 48 час. При этом при повышении температуры до 38°С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией.

Общие вакцинальные реакции разделяют на:

•    слабые – субфебрильная температура до 37,5 С, при отсутствии симптомов интоксикации;

•    средней силы – температура от 37,6 С до 38,5 С, умеренно выраженная интоксикация;

•    сильные – лихорадка выше 38,6 С, выраженные проявления интоксикации.

Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, как правило, на 8-12 день после прививки с колебаниями с 4 по 15 день. При этом помимо вышеперечисленной симптоматики они могут сопровождаться появлением  катаральных симптомов (коревая, паротитная, краснушная вакцины), кореподобной сыпи (коревая вакцина), одно или двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина). Появление симптомов связано с репликацией вакцинного вируса и не имеет ничего общего с поствакцинальными осложнениями. Как правило, эти реакции проходят в течение нескольких дней после назначения симптоматической терапии.

При гипертермических реакциях возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными. Частота развития судорожных (энцефалитических) реакций по данным многолетних наблюдений отечественных педиатров составляет для АКДС-вакцины 4:100 000. Введение АКДС-вакцины может также явиться причиной появления пронзительного крика, продолжающегося в течение нескольких часов и, по-видимому, связанного с развитием внутричерепной гипертензии.

При возникновении сильных общих реакций назначается симптоматическая терапия.

Что касается поствакцинальных осложнений, то такие патологические процессы как вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП), генерализованная БЦЖ-инфекция, энцефалит после коревой прививки, менингит после живой паротитной вакцины встречаются в одном и менее случае на миллион вакцинированных. В таблице 1 приведены осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией.

Таблица 1. Осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией

Клинические формы осложнений

Вакцины

Сроки развития после прививки

Анафилактический шок

Все, кроме БЦЖ и  ОПВ

До 12 часов

Тяжелые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевротический отек – отек Квинке, синдром Стивена-Джонсона, синдром Лайела и др.)

Все, кроме БЦЖ и ОПВ

До 5 дней

Синдром сывороточной болезни

Все, кроме БЦЖ и ОПВ

До 15 дней

Энцефалит

АКДС, АДС   Коревая вакцина

До 3 дней

5-15 дней

Другие поражения ЦНС с генерализованными или фокальными проявлениями:

·      энцефалопатия

·      серозный менингит                                          

 

·      неврит, полиневрит                                                                         

АКДС, АДС

 

Коревая вакцина

Паротитная вакцина

Инактивированные вакцины

До 3 дней

 

5-15 дней

10-40 дней

 

до 30 дней

Резидуальные судорожные состояния афебрильные судороги (появившиеся после прививки при температуре ниже 38,5°  и отсутствовавшие до прививки), повторившиеся в течение первых 12 месяцев после прививки.

 

АКДС, АДС

Коревая, паротитная, краснушная вакцины

 

До 3 дней

 

5-10 дней

Вакцинноассоциированный полиомиелит

·      у привитого здорового

·      у привитого с иммунодефицитом

ОПВ

 

5-30 дней

5 дней - 6 мес.

Тромбоцитопеническая пурпура

Коревая вакцина

10-25 дней

Артралгия, артрит

Краснушная вакцина

5-40 дней

Генерализованная инфекция, вызванная вакциной (генерализованный БЦЖ-ит)

БЦЖ, БЦЖ-М

После 6 недель

Остеит (остит, остеомиелит), вызванный вакциной

БЦЖ, БЦЖ-М

После 6 недель

Лимфаденит, келоидный рубец

БЦЖ, БЦЖ-М

После 6 недель

Сам факт чрезвычайно редкого развития поствакцинальных осложнений свидетельствует о значении индивидуальной реактивности организма прививаемого в реализации побочного действия той или иной вакцины. Особенно ярко это проявляется при анализе осложнений после применения живых вакцин. Так, частота вакциноассоциированного полиомиелита у детей первого года жизни с первичным иммунодефицитом более чем в 2000 раз превышает таковую у иммунокомпетентных детей того же возраста (16.216 и 7.6 случаев на 10 млн привитых соответственно). Проведение вакцинации против полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ) в 3  и 4,5 месяца жизни (согласно национальному календарю прививок России) решило проблему ВАП. Такое тяжелое осложнение как генерализованная БЦЖ-инфекция, встречающееся с частотой менее 1 случая на 1 млн первично привитых, обычно развивается у детей с тяжелыми нарушениями клеточного иммунитета (комбинированные иммунодефициты, синдром клеточной иммунной недостаточности, хроническая грануломатозная болезнь и др.). Именно поэтому все первичные иммунодефициты являются противопоказанием к введению живых вакцин.

Вакциноассоциированный менингит после прививки паротитной вакцины возникает обычно в сроки с 10 по 40 день после вакцинации и мало чем отличается от заболевания серозным менингитом, вызванном вирусом эпидемического паротита. При этом помимо общемозгового синдрома (головная боль, рвота) могут определяться слабо выраженные менингеальные симпомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). В анализах спинномозговой жидкости содержится нормальное или слегка повышенное количество белка, лимфоцитарный плеоцитоз. Для проведения дифференциального диагноза с менингитами другой этиологии проводят вирусологическое и серологическое исследования. Лечение заключается в назначении противовирусных, дезинтоксикационных и дегидратационных средств.

При инъекции в область ягодицы может наблюдаться травматическое повреждение седалищного нерва, клинические признаки которого в виде беспокойства и щажения ножки, на стороне которой был сделан укол, наблюдаются с первого дня. Эти же признаки после введения ОПВ могут быть проявлением вакциноассоциированного полиомиелита.

Тромбоциотопения входит в число возможных осложнений на введение краснушной вакцины. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением вакцинных препаратов, содержащих вирус кори.

Для того чтобы выяснить, явилось ли ухудшение состояния ребенка следствием присоединения интеркуррентного заболевания или осложнением на прививку, необходимо тщательно собрать сведения об инфекционных заболеваниях в семье, в детском коллективе, на предмет  установления очага со схожими клиническими симптомами. Одновременно с изучением анамнеза необходимо обратить внимание на эпидемиологическую ситуацию, т. е. наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это имеет большое значение, поскольку присоединение интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде отягощает его течение и может вызвать различные осложнения, а также снижает выработку специфического иммунитета.

У детей раннего возраста этими интеркуррентными заболеваниями чаще всего бывают ОРЗ (моно- и микст-инфекции): грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная, микоплазменная, пневмококковая, стафилококковая и др. инфекции.

Если вакцинация проведена в инкубационном периоде этих заболеваний, последние могут осложниться ангиной, синуситом, отитом, синдромом крупа, обструктивным бронхитом, бронхиолитом, пневмонией и др.

В плане дифференциальной диагностики следует помнить о необходимости исключения интеркуррентной энтеровирусной инфекции (ECHO, Коксаки), которая характеризуется острым началом с подъемом температуры до 39—40 °С, сопровождается головной болью, болью в глазных яблоках, рвотой, головокружением, расстройством сна, герпетической ангиной, экзантемой, симптомами поражения менингеальных оболочек и желудочно-кишечного тракта. Заболевание имеет выраженную весенне-летнюю сезонность ("летний грипп") и может распространяться не только воздушно-капельным, но и фекально-оральным путем.

В поствакцинальном периоде возможно возникновение кишечных инфекций, для которых характерно сочетание общей интоксикации со рвотой, диареей и другими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта. Сильное беспокойство, боли в животе, рвота, отсутствие стула требуют дифференциального диагноза с инвагинацией.

После прививки может быть впервые выявлена инфекция мочевыводящих путей, характеризующаяся острым началом, высокой температурой и изменениями в анализах мочи.

Таким образом, учитывая возможность возникновения осложнений на введение различных вакцин, следует иметь в виду, что развитие патологического процесса в поствакцинальном периоде далеко не всегда связано с вакцинацией. Поэтому диагноз поствакцинального осложнения правомерно выставлять только после того, как отвергнуты все остальные возможные причины, приведшие к развитию той или иной патологии.

Важным следует считать постоянное медицинское наблюдение за привитыми в поствакцинальном периоде, оберегать их от чрезмерных физических и психических нагрузок. Необходимо обратить внимание и на питание детей перед и после вакцинации. Это особенно важно для детей, страдающих пищевой аллергией. Они не должны получать в период вакцинации пищу, которая ранее вызывала аллергические реакции, а также продукты, не употребляемые ранее и содержащие облигатные аллергены (яйца, шоколад, цитрусовые, икра, рыба и др.).

Решающее значение играет предупреждение в поствакцинальном периоде инфекционных заболеваний. Не следует ставить перед родителями вопрос о немедленном проведении прививок перед поступлением или сразу после поступления ребенка в детское или дошкольное учреждение. В детском учреждении ребенок попадает в условия большой микробной и вирусной обсемененности, у него изменяется привычный режим, возникает эмоциональный стресс, все это неблагоприятно влияет на его здоровье и потому несовместимо с прививкой.

Определенное значение может иметь выбор времени года для проведения прививок. Показано, что в теплое время года вакцинальный процесс дети переносят легче, поскольку их организм более насыщен витаминами, столь необходимыми в процессе иммунизации. Осень и зима — пора высокой заболеваемости ОРВИ, присоединение которых в поствакцинальном периоде крайне нежелательно.

Детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, лучше прививать в теплое время года, тогда как детей - аллергиков лучше прививать зимой, вакцинация их весной и летом нежелательна, поскольку возможна пыльцевая аллергия.

Имеются данные, что при проведении вакцинации с целью профилактики поствакцинальной патологии следует учитывать суточные биологические ритмы. Рекомендуется проведение прививок в утренние часы (до 12 часов).

К мерам профилактики поствакцинальных осложнений относится постоянный пересмотр календаря прививок, который осуществляется на государственном уровне, с использованием последних достижений науки в области иммунопрофилактики. Рационализацией сроков и последовательности проведения иммунизации необходимо заниматься каждому педиатру при составлении индивидуального календаря прививок. Иммунопрофилактика по индивидуальному календарю проводится, как правило, детям с отягощенным анамнезом.

В заключение следует сказать, что во избежание развития поствакцинальной патологии необходимо следовать инструкции к вакцине, где даются четкие рекомендации относительно доз, схем и противопоказаний к введению препарата.

Вакцинация не проводится в период острого инфекционного заболевания. Противопоказанием к введению живых вакцин является первичный иммунодефицит. И, наконец, патологическая реакция, непосредственно обусловленная прививкой, является противопоказанием к использованию в дальнейшем данной вакцины.


504623

Кормление сцеженным молоком | кормление грудным молоком

Когда можно начинать кормить малыша сцеженным грудным молоком? Как правильно это делать? Стоит ли переживать, что ребенок будет путать соску с грудью? В данной статье мы ответим на Ваши вопросы.

Поделиться этой информацией Feeding your baby expressed milk

Когда можно начинать кормить ребенка сцеженным молоком?

Если Ваш малыш здоров, и грудное вскармливание идет хорошо, нет необходимости давать ему сцеженное молоко. Первые четыре недели Вы вместе трудитесь над запуском и увеличением выработки молока, а малыш к тому же учится правильно сосать грудь. Научных данных на этот счет пока недостаточно,1 но существует мнение, что кормление из бутылочки в первый месяц может негативно влиять на процесс установления грудного вскармливания.

Однако если новорожденный по какой-то причине не может захватывать грудь или сосать, начинайте сцеживать молоко как можно скорее после родов. Подробнее об этом читайте в наших статьях о том, как справиться с проблемами в первую неделю, кормлении грудным молоком недоношенных младенцев и детей с особыми потребностями, а также обратитесь за помощью к лечащему врачу.

Как кормить ребенка сцеженным грудным молоком?

Существует множество экспертных решений для кормления, с помощью которых можно давать ребенку сцеженное молоко разными способами, в зависимости от ваших с малышом потребностей.

Например, инновационная смартсоска Calma пропускает молоко только тогда, когда малыш создает вакуум путем сосания. А значит, при питании из бутылочки он будет совершать те же движения языком и челюстями, что и при сосании груди.2,3 Смартсоска Calma разработана при участии экспертов по вопросам грудного вскармливания из Университета Западной Австралии. При использовании этой соски ребенок может сосать, глотать, делать паузы и дышать точно так же, как при кормлении грудью.4 Сохранение естественных навыков сосания позволяет малышу с легкостью переходить от груди к бутылочке и обратно.

Помимо этого Medela выпускает обычные соски для бутылочек* в двух версиях, обеспечивающих выделение молока с разной скоростью. Все соски Medela* можно надевать непосредственно на бутылочки, которые используются для сцеживания молока, что сводит к минимуму риск проливания.

Если Вам необходимо кормить малыша сцеженным молоком, но Вы не хотите кормить его из бутылочки до момента приучения к грудному вскармливанию, можно использовать кружечку-поильник* для временного кормления. Малыш сможет пить молоко из такой кружечки, однако следует быть внимательным, чтобы не пролить молоко. В первый раз желательно покормить ребенка из кружечки-поильника под присмотром лечащего врача, чтобы научиться делать это правильно.

Если малыш нуждается в докорме сцеженным молоком в дополнение к обычному кормлению грудью, можно использовать дополнительную систему кормления (SNS)*. Она снабжена тонким гибким капилляром, который можно закрепить рядом с соском, чтобы давать ребенку сцеженное молоко прямо во время кормления грудью. Благодаря этому малыш дольше сосет грудь, нарабатывая тем самым навыки сосания и стимулируя выработку молока у мамы. Это может быть полезно при нехватке грудного молока, а также при кормлении приемных или суррогатных детей.

Если малыш не может сосать грудь, потому что слишком слаб или имеет врожденные заболевания, можно воспользоваться поильником для детей с особыми потребностями* — молоко из него выделяется при слабом сдавливании, что позволяет использовать его для кормления таких малышей.

Как приучить ребенка есть из бутылочки?

Если грудное вскармливание идет хорошо, и Вы решили приучить ребенка к кормлению сцеженным молоком из бутылочки, следуйте следующим рекомендациям.

Начните заранее и не спешите

Не дожидайтесь первого рабочего дня или первого выхода из дома, чтобы начать кормить ребенка из бутылочки. Начните приучать малыша к небольшим порциям сцеженного молока за пару недель до нужного срока, спокойно и без спешки. Постепенно доведите объем до одной полноценной порции сцеженного молока из бутылочки.

Выберите время

В идеале при первом кормлении из бутылочки малыш должен хотеть есть, но быть не слишком голодным — в таком состоянии он максимально расслаблен.

Поручите кормление другим людям

Малыш привык есть из Вашей груди, поэтому когда Вы предлагаете ему бутылочку, это может сбивать его с толку. Процесс может пойти быстрее, если первый раз ребенка покормит из бутылочки кто-нибудь другой, пока Вас нет в комнате, чтобы Ваш вид и запах не смущали малыша.

Поддерживайте оптимальную температуру

Ребенок охотнее будет есть сцеженное молоко, если его температура будет около 37 °C, т. е. приближена к температуре тела.

Обмакивайте соску в молоко

Попробуйте обмакнуть соску в сцеженное молоко, прежде чем предлагать ее ребенку. Так она будет иметь вкус и запах Вашего грудного молока. Слегка коснитесь верхней губы ребенка соской, чтобы он открыл рот.

Выберите правильную позу для кормления из бутылочки

Кормите ребенка по требованию и во время кормления держите его в положении полулежа. Ни в коем случае не кормите малыша из бутылочки, когда он лежит или сидит, иначе он может захлебнуться. Прислушивайтесь к желаниям ребенка — делайте столько пауз, сколько ему потребуется. Можно даже попробовать переложить его из одной руки в другую во время кормления.

Наберитесь терпения

Не переживайте, если ребенок сразу не берет бутылочку — возможно, потребуется несколько попыток. Если он отталкивает бутылочку или начинает плакать, успокойте его, подождите несколько минут и попробуйте еще раз. Если он все равно не хочет есть из бутылочки, подождите еще несколько минут и покормите его грудью, как обычно. Повторите эксперимент с бутылочкой в другое время суток.

Сколько сцеженного молока следует давать моему малышу?

Все дети разные. Исследования показывают, что в возрасте от одного до шести месяцев ребенок может съедать от 50 до 230 мл молока за одно кормление. Для начала подготовьте около 60 мл и понаблюдайте, сколько нужно Вашему малышу — больше или меньше. Вскоре Вы поймете, сколько молока он обычно съедает. Только никогда не заставляйте его доедать приготовленную порцию. 

Как обеспечить безопасность малыша при кормлении из бутылочки?

Всегда мойте и стерилизуйте молокоотсос и бутылочки в соответствии с инструкциями производителя. Мойте руки перед сцеживанием, переливанием молока и кормлением ребенка. Следуйте нашим инструкциям по безопасному хранению и разморозке сцеженного молока.

Если грудное молоко нужно разогреть, поместите бутылочку или пакет в миску с теплой водой или нагреватель либо под проточную воду температурой максимум 37 °C. Никогда не разогревайте грудное молоко в микроволновой печи или на плите.

Сможет ли ребенок переходить от груди к бутылочке?

Некоторые мамы переживают, что если слишком рано начать кормить ребенка из бутылочки, он привыкнет к искусственной соске и не захочет сосать грудь. Других, наоборот, беспокоит, что если ребенка сразу не приучить к бутылочке, потом он уже не будет из нее есть. В целом в этих случаях говорят о том, что ребенок путает соску с грудью.

Эксперты не пришли к единому мнению о том, является ли такая путаница проблемой.1 Без сомнения, сосать молоко из обычной бутылочки с соской, которая не требует вакуума, ребенку легче, чем из груди, поскольку молоко течет быстрее, в том числе под воздействием гравитации. И у некоторых малышей действительно есть четкие предпочтения: только грудь или только соска. Однако многие дети спокойно сосут и грудь, и соску. 

Если Вам не удается накормить ребенка сцеженным грудным молоком, обратитесь за помощью к консультанту или специалисту по грудному вскармливанию.

Литература

Литература

1 Zimmerman E, Thompson K. Clarifying nipple confusion. J Perinatol. 2015;35(11):895-899. - Циммерман И., Томпсон К., "К вопросу об отказе от груди". Ж Перинатол (Журнал перинатологии). 2015;35(11):895-899.

2 Geddes DT et al. Tongue movement and intra-oral vacuum of term infants during breastfeeding and feeding from an experimental teat that released milk under vacuum only. Early Hum Dev. 2012;88(6):443-449. - Геддес Д.Т. и соавторы, "Движения языка и создание вакуума в ротовой полости у доношенных младенцев во время кормления грудью и кормления из экспериментальной соски, подающей молоко исключительно под воздействием вакуума". Эрли Хьюм Дев. 2012;88(6):443-449.

3 Segami Y et al. Perioral movements and sucking pattern during bottle feeding with a novel, experimental teat are similar to breastfeeding. J Perinatol. 2013;33(4):319-323. - Сегами И. и соавторы, "Периоральные движения и сосание во время кормления из бутылочки с новой экспериментальной соской очень похожи на сосание из груди". Ж Перинатол (Журнал перинатологии). 2013;33(4):319-323.

4 Sakalidis VS et al. Oxygen saturation and suck-swallow-breathe coordination of term infants during breastfeeding and feeding from a teat releasing milk only with vacuum. Int J Pediatr. 2012;2012:130769. - Сакалидис В.С. и соавторы, "Насыщение кислородом и координация сосательных, глотательных и дыхательных движений у доношенного младенца во время кормления грудью и кормления из соски, подающей молоко исключительно под воздействием вакуума". Инт Дж Педиатр.  2012;2012:130769.

Перед применением ознакомьтесь с инструкцией. О возможных противопоказаниях проконсультируйтесь со специалистом.

* РУ № ФCЗ 2010/07353 от 19.07.2010

Эритроциты в моче - норма по возрасту, причины повышенных показателей эритроцитов у ребенка, женщин, мужчин

Опубликовано: 20.04.2021 11:00:00    Обновлено: 20.04.2021   Просмотров: 503902


Эритроциты – красные кровяные тельца, содержащие гемоглобин. Они переносят кислород и выполняют множество важных функций в кровеносном русле.

Подробнее про эритроциты в крови мы рассказывали ранее.

В моче эритроциты содержатся в предельно малых количествах. Это связано с тем, что эти красные кровяные тельца имеют достаточно крупный размер, из-за чего в норме они не проникают сквозь почечный фильтр. Если в мочу попадает много крови, это можно заметить невооруженным взглядом – жидкость меняет цвет на розоватый или бурый. Изменение цвета мочи – тревожный симптом.

Однако небольшое повышение уровня эритроцитов невозможно обнаружить самостоятельно. В этом случае поможет лабораторная диагностика. Эритроциты в моче определяются в рамках общего анализа мочи.

Эритроциты в моче в норме

В норме моча должна быть прозрачной. Она мутнеет из-за примеси эритроцитов, лейкоцитов, клеток эпителия мочевыводящих путей. Моча может приобрести красноватый цвет по двум причинам: из-за примеси крови (в этом случае уровень эритроцитов превышает норму в десятки раз) или из-за некоторых продуктов питания, способных окрашивать мочу (свекла, ежевика, ревень). Поэтому, если моча изменила цвет, сначала вспомните, не употребляли ли вы за последние сутки блюда с этими продуктами – возможно, причина измененного цвета вовсе не связана с проблемами со здоровьем.

В норме моча содержит только единичные красные кровяные тельца или не содержит их вовсе. В анализе мочи здорового человека содержится не более трех эритроцитов в поле зрения микроскопа. Норма едина для мужчин и женщин.

Для детей границы нормы еще несколько ниже – 1-2 эритроцита в поле зрения. Исключения составляют новорожденные, у которых в течение первого месяца жизни в норме может быть до 4 эритроцитов в поле зрения микроскопа. Это связано с функциональной незрелостью мембраны почечных клубочков.

Повышенные эритроциты в моче

Повышенные эритроциты в результате общего анализа мочи должны насторожить. Однако не всегда повышенный уровень красных кровяных телец в урине связан с заболеванием. Например, тяжелые физические упражнения, интенсивные нагрузки, бег или удар в паховой области могут спровоцировать выброс крови в мочу. В этом случае показатель возвращается в норму в течение суток. Кровь в моче после тренировок (особенно после забега на дальние дистанции) встречается достаточно часто. Такое явление даже имеет название – «маршевая гематурия». Впервые это явление было обнаружено у солдат, которые совершали длинные пешие переходы – марши.

Причина явления до сих пор до конца не изучена, но, если после интенсивной нагрузки возникает кровь в моче, необходимо удостовериться, что мочеполовая система здорова, и нет хронических заболеваний или инфекций. Если нет патологии, сама по себе кровь в урине после активного спорта не представляет угрозы.

Другая безопасная причина повышенных эритроцитов в моче – неправильное взятие биоматериала. Это касается женщин. Ложный завышенный результат можно получить, когда анализ проводится во время менструации и без соблюдения гигиенических условий.

Также у женщин с эрозией шейки матки или маточными кровотечениями кровь из влагалища может попасть в мочу во время сбора биоматериала, что тоже приведет к ложному результату.

Есть и другие физиологические причины, по которым повышается уровень красных кровяных телец в урине: сильные стрессы, алкоголь, перегрев тела (например, после бани). Все эти факторы ослабляют стенки сосудов, делают их более хрупкими, что может приводить к небольшим кровоизлияниям.

Все перечисленные выше причины высокого уровня красных кровяных телец не представляют угрозы для здоровья. Но чаще встречается истинная гематурия (примесь крови в урине), связанная главным образом с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

Гематурия бывает двух видов, в зависимости от количества крови. Слабо выраженная гематурия – микрогематурия – не более 20 эритроцитов в поле зрения. Умеренная – до 200 штук. Макрогематурия – выраженная степень – более 200 красных кровяных телец в поле зрения микроскопа.

Повышение эритроцитов в урине также может быть вызвано следующими причинами:

Главное при обнаружении эритроцитов в моче – определить источник кровотечения. Можно выделить три группы причин в зависимости от локализации:
  1. Преренальные (соматические) – не связанные с мочевыделительной системой.
  2. Ренальные – непосредственно связанные с почечными патологиями.
  3. Постренальные – вызванные заболеванием мочевыводящих путей.
Для определения локализации проблемы требуются дополнительные диагностические исследования – лабораторные или инструментальные.

Пониженные эритроциты в моче

Не существует такого понятия, как пониженные эритроциты в моче. Красные кровяные тельца – клетки крови, и чем меньше их в моче, тем лучше. Их отсутствие или предельно малое число – результат анализа здорового человека.

мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния – Благотворительный фонд "Добросердие"

Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области

Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.

Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.

Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.

Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?

Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.

Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.

Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.

Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.

Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.

А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.

Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.

Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.

То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.

Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.

Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.

Каждый четвертый не может разговаривать.

Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.

Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.

Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.

Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.

Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.

Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.

Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.

Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.

Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.

Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.

Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.

В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.

От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.

Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.

Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.

И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.

ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?

И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.

В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.

Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.

Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.

Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».

Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.

«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.

Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.

Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.

В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.

И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.

Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.

И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.

Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.

Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?

Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.

И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.

Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.

Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!

Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.

То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.

Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.

Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.

Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.

Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.

Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.

И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?

(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.

И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.

Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?

Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.

45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.

Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.

Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.

В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.

Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.

Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.

Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.

Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.

Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.

Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.

Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.

Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.

То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.

Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.

Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.

Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.

Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.

Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!

Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.

Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.

Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.

И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.

И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.

Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.

Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.

Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.

Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.

Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.

Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?

А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.

Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.

Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.

В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.

Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.

Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.

Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.

Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.

И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.

Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.

Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.

Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.

3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.

Факторы риска смещения бедра

Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?

Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.

Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.

Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.

Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.

Мобильное приложение для оценки риска

И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?

Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.

Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.

Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.

Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.

Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.

Как часто нужно наблюдаться

Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.

Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.

Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.

А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.

Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.

Когда делать снимки тазобедренного сустава

А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.

Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.

Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.

Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.

Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.

Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.

И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.

Швеция и Россия: сравнительная статистика

Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.

Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.

Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.

Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.

Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.

Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?

Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.

Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.

Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.

Оцениваем функци рук: шкала MACS

В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.

Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.

Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.

А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.

Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.

Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.

Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.

А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.

Оцениваем коммуникацию: система CFCS

Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.

Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».

Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.

Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.

Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).

А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.

Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.

И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.

И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.

Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.

Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.

Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.

Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.

У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.

Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.

Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.

Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.

Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.

Международная классификация функционирования

Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.

В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.

Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.

И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.

Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.

Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.

Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.

Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.

Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.

Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.

Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.

МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.

Клинические рекомендации по ДЦП

А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.

Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».

И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.

Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.

Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.

Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.

Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.

Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.

Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.

И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.

И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.

Доказательные и недоказательные методики 

Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.

И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».

Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.

Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.

Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.

Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.

Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.

Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.

Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.

Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.

К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.

К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.

Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.

Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.

Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.

Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.

Спасибо большое.

Источник: miloserdie.ru

Детская лихорадка | исчерпывающее и надежное руководство для родителей.

Детская лихорадка кажется привычной и привычной, но она всегда вызывает тревогу у родителей. Конечно, вы не должны усыплять свою бдительность, особенно когда мы имеем дело с лихорадкой у самых маленьких детей, - советует доктор Зофия Шимановская.

Что вы прочтете в этой статье:

Различные причины лихорадки у ребенка

Лихорадка у ребенка является одним из наиболее частых симптомов заболевания, но также и одним из наиболее тревожных симптомов для родители.Является симптомом инфекции, чаще всего вирусной или бактериальной, реже грибковой.

Лихорадка у ребенка может возникнуть и в других ситуациях. Это можно назвать лекарственная лихорадка . Родители тогда думают, что это все-таки эффект инфекции, который длится дольше и что это токсический эффект, так называемый пирогенный препарат, действие которого прекращается после прекращения приема препарата.

Лихорадка также может быть результатом теплового удара , который может возникнуть, когда ребенок находится в жарком помещении.Здесь следует помнить, что у ребенка еще нарушена терморегуляторная функция и он хуже справляется с жарой.

Наш совет: Повышенная температура тела свидетельствует о том, что организм вашего малыша борется с болезнью. Температуру стоит измерять хорошим термометром! К сожалению, самые точные - ртутные - уже выпущены. Тем не менее, вы можете купить целую кучу электронных термометров. Некоторые из них измеряют температуру с большой погрешностью до 20%. Трудно рекомендовать проверенное оборудование.Стоит поддержать себя рекомендацией друзей или интернет-мнениями, если мы уверены в их достоверности.

Ниже приведен постоянно обновляемый список термометров по цене от 70 до 140 злотых, упорядоченный по количеству собранных положительных отзывов [доступно по этой ссылке.]

среда в его гипоталамусе, которая регулирует и поддерживает температура пока не работает на него.Ребенок быстрее перегревается. Что происходит в этой ситуации? Тепло вызывает большее потребление кислорода тканями, большее образование углекислого газа, ускоряет обмен веществ, сердце работает сильнее и быстрее, ребенок теряет воду и электролиты .

У детей, особенно с пороками сердца, респираторными или легочными заболеваниями, а также с нарушениями обмена веществ, в случае лихорадки очень быстро наступает декомпенсация!

Особенно у таких детей необходимо очень быстро реагировать и давать жаропонижающие.Конечно, лучше обсудить это с врачом.

Учитывая вышеизложенное (у маленьких детей функция терморегуляции еще не полностью функционирует!), давайте не перегревать детей, не одевать их слишком тепло, ведь от этого больше вреда, чем пользы!

Лихорадка у ребенка – это состояние, часто сопровождающееся такими симптомами, как недомогание, головные боли, рвота, иногда понос, кашель, иногда у ребенка даже наблюдается нарушение сознания, иногда судороги.

Температура тела ребенка и ее суточные колебания

Нормальная температура тела ребенка находится в пределах от 36,6 0 С до 37,0 0 С . Он подвержен суточным колебаниям и утром ниже, чем днем.

Температура от 37,5 до 38,0 0 С считается субфебрилитетом, а у ребенка температура выше 38,5 - 39,0 0 С и это всегда беспокоящее состояние.

У очень маленьких детей, таких как младенцы, новорожденные, родители должны быть гораздо более бдительными. Бывают такие инфекции, как сепсис, когда у маленьких детей вообще нет температуры, у них бывает даже переохлаждение .

В описанной ситуации дети холодные, вялые, усыпляют, есть неохотно. Это очень неспецифические симптомы, которые могут указывать на опасную для жизни бактериальную инфекцию! Именно поэтому нужно следить за малышами и не игнорировать никакие тревожные симптомы.

У ребенка лихорадка без каких-либо других симптомов. Как правильно измерить его у ребенка?

У детей старшего возраста мы измеряем температуру в подмышечной впадине. Однако в случае маленьких детей целесообразно измерять в прямой кишке, не забывая от полученного измерения отнять 0,5 градуса. На данный момент электронные термометры являются самыми точными и мы их рекомендуем.

При высокой температуре у детей раннего возраста, т.е. у новорожденных и грудных детей, это тревожный сигнал и необходимо обязательно обратиться к врачу.Особенно, когда лихорадка сопровождается такими симптомами, как рвота, диарея или нарушение сознания.

Фебрильные судороги у ребенка

Фебрильные судороги у ребенка могут возникать во время лихорадки у 7-10% детей . Для родителей это травмирующая ситуация, потому что у ребенка случается припадок, как при эпилепсии. Поэтому, если в семье были такие случаи, необходимо предотвратить судороги и начать быстро снижать температуру жаропонижающим средством.Вам также следует вызвать скорую помощь!

Как правило, при появлении высокой температуры у детей младшего возраста, т.е. новорожденных, грудных детей, рекомендуется не ждать, а сразу вызвать врача или скорую помощь.

У детей старшего возраста, с которыми легче общаться и у которых, кроме лихорадки, нет других тревожных симптомов , можно подождать 2-3 дня и внимательно наблюдать за ними! Здесь следует добавить в качестве предостережения, что бывает и так, что у 3-летнего ребенка длительное время наблюдается высокая температура, около 40 0 С, и через 2-3 дня появляются петехии.Тогда уже поздно реагировать! Так что, для собственного спокойствия и безопасности, лучше заранее обратиться к врачу.

При лихорадке новорожденным даем производные парацетамола (обезболивающие, жаропонижающие) в виде суппозиториев.

Мы также можем давать производные ибупрофена (нестероидные противовоспалительные препараты) детям с 3-месячного возраста. Однако помните, что каждый из этих препаратов имеет свою токсичность, поэтому нельзя давать слишком много, но и слишком мало, ведь тогда жаропонижающая терапия будет неэффективна.

Что касается дозировки, следуйте рекомендациям на листке-вкладыше. Врачи пересчитывают дозы по массе тела, а не по возрасту!

Легко ли получить передозировку жаропонижающего препарата?

Да, поэтому вы должны придерживаться рекомендаций, содержащихся в листке-вкладыше, и соблюдать время между введением последующих доз !

Передозировка парацетамола может быть опасна. Токсическое воздействие препарата на организм усугубится, и печень может перестать функционировать должным образом.Например: в США больше всего трансплантаций делают детям, отравившимся парацетамолом!

Когда мы используем Ибупрофен, потому что у ребенка высокая температура, но, к сожалению, после приема препарата в течение 1 часа температура еще не снижается, в этом случае следует ввести препарат из другой группы, т.е. Парацетамол .

Температуру можно снизить и с помощью немедикаментозных методов , т.е. путем охлаждения тела ребенка, но мы рекомендуем это делать при более низких температурах, т.е. до 38,5 градусов Цельсия.C. При повышении температуры лучше сначала ввести препарат.

ПРИМЕЧАНИЕ! Здесь следует подчеркнуть, что охлаждение тела ребенка не происходит путем помещения его в ледяную воду, потому что тогда может произойти тепловой удар, вплоть до остановки сердца!

Купание в воде с температурой на 1-2 градуса ниже температуры тела ребенка! Можно прикладывать компрессы на лоб и пах, потому что там проходят крупные сосуды, поэтому кровь быстрее остывает.Также можно обернуть икры сухим холодным компрессом.

Родители боятся лекарств и часто ждут, пока у их ребенка не поднимется температура, прежде чем дать следующую дозу. Это неправильно. Следует внимательно отнестись ко времени дачи ребенку очередных доз препарата. Так вот для Ибупрофена это 6 часов, для Парацетамола еще меньше.

При так называемом возвратный тиф, ребенку требуется срочное медицинское обследование и дополнительные анализы для исключения опасных для жизни заболеваний.К сожалению, это иногда происходит при неопластических заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях, а также при инфекциях мочевыводящих путей.

Так что давайте не будем игнорировать лихорадку, потому что это первый симптом, сигнализирующий о том, что в организме что-то происходит. Будем следить за ребенком и помнить, что никогда не рано воспользоваться помощью и знаниями врача.

Наш гость: Доктор Зофья Шимановская, педиатр Детской больницы Св. Людвик в Кракове.Она была включена в рейтинг «100 врачей, которых стоит рекомендовать», опубликованный в Gazeta Krakowska. Доктор Шимановска — одна из немногих в стране, кто может распознать болезнь Кавасаки у детей. У него самое большое количество диагностированных случаев этого заболевания в стране. Врач также посещает офис по адресу Веселе 31 в Кракове.

Доктор Зофья Шимановская

См. также: Искривление носовой перегородки у ребенка . Из статьи и подкаста вы узнаете, что дети с искривлением носовой перегородки быстрее устают при физических нагрузках, а из-за недостаточной оксигенации у них также могут быть проблемы с концентрацией внимания.

.

Несчастливое 13-е, или Что нельзя есть ребенку

1. Фруктовый йогурт

Содержит 2-3 чайные ложки сахара на 100 грамм продукта. Чтобы переварить такое количество сахара, нужно много микроэлементов, в том числе кальций, который является ценным ингредиентом йогурта — ведь именно из-за этого ингредиента рекомендуется есть молочные продукты. Сахар, содержащийся во фруктовых йогуртах, также является отличной средой для развития различных видов грибков, а не пробиотических бактерий.Фруктовая рябь в йогуртах часто «усиливается» искусственными ароматизаторами и красителями. Йогурты часто содержат загустители в виде модифицированного крахмала или сухого молока.

2. Сосиски

Колбасы – это колбасы, обычно изготовленные из ингредиентов тонкого помола, таких как мясо, кости, кишки и мясные отходы, которые нельзя употреблять в пищу в необработанном виде и которые не используются при производстве других мясных нарезок (МСМ) .Кроме того, в колбасы добавляют воду, растительные белки, которые действуют как эмульгаторы, например, соевые бобы, часто генетически модифицированные, и ароматизирующие специи: перец и высокое содержание соли, которые нагружают почки. В колбасах также много жира – до 40%.

Внимание! Чтение объявления

ПРЕМЬЕРА
Красивые, милые стихи на ночь

3. Сладкий шоколадный крем для хлеба

Когда мы смотрим рекламу по телевизору, мы верим, что это источник полезных орехов и хорошего какао. Однако основными ингредиентами такого масла являются сахар и жиры, часто отвержденные растительные жиры . Дополнительно в состав шоколадных кремов входят сухая сыворотка и соевый лецитин. Частое употребление такого масла обеспечивает ребенку профицит калорий и, как следствие, повышает риск ожирения и дисбаланса липидов, что также может привести к сердечно-сосудистым заболеваниям в будущем.

4. Сладкие, хрустящие молочные хлопья

Это продукты высокой степени переработки, изготовленные из зерна или кукурузы.Они богаты синтетическими витаминами и минералами, которые добавляются к ним, поскольку натуральные витамины и минералы теряются при переработке злаков. Искусственные витамины и микроэлементы усваиваются организмом гораздо труднее, чем натуральные. Кроме того, хлопья подслащивают сахаром или глюкозно-фруктозным сиропом, что в настоящее время является одной из основных причин ожирения. Сладкие хлопья часто содержат ароматизаторы, влияющие на здоровье детей, а их хрусткость обусловлена ​​фосфатами, негативно влияющими на нервную систему.

5. Хлеб "Искусственный" (тип: слоеные булочки)

Хлеб домашний включает: муку грубого помола, закваску, соль, крупы (подсолнечное, льняное, тыквенные семечки) и воду. К сожалению, сегодня пекари используют добавки и улучшители: эмульгаторы, например Е330, регуляторы кислотности, сахар, пшеничную и солодовую муку, карамель, растительный жир и искусственные красители. Благодаря этим добавкам меняются свойства хлеба, например, он дольше остается свежим или становится более воздушным.Эти добавки только кажутся полностью безопасными для здоровья, например, гуаровая камедь при том, что она считается безвредным веществом, может вызвать вздутие живота и проблемы с желудком. Фермент трансглютаминаза, добавленный в хлеб или круассаны для получения более эластичного теста, может вызвать аллергию. Также стоит обратить внимание на упаковку хлеба - она ​​не должна быть завернута в фольгу. Исследования показывают, что большинство из них содержат плесень, которая выделяет ядовитый митотоксин .В долговременный хлеб и выпечку добавляют противоплесневые вещества, которые раздражают слизистую пищевода и желудка, вызывая рефлюкс.

6. Консервы

Например, консервированные помидоры, консервированный тунец — даже те, которые предназначены для детей, содержат высокий уровень бисфенола А (BPA). Хотя это вещество выводится из нашего организма через почки, 1% его может накапливаться в организме. Бисфенол оказывает отрицательное эстрогенное действие.Ученые также проверяют его канцерогенный эффект и влияние на нарушения концентрации внимания. Стоит добавить, что некоторые страны, такие как Дания, Канада, США, Корея, Япония и Австралия, запретили использование этого вещества при производстве пластиковых бутылок для детей. Еще один риск, связанный непосредственно с консервами, – это алюминий, который накапливается в организме на протяжении лет. Он повреждает нервную систему, и научные отчеты показывают, что он связан с возникновением таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера или болезнь Паркинсона.

7. Соки из концентрированных соков или пюре

Для производства таких соков используют концентраты, которые изготавливают путем выпаривания воды и удаления мякоти из фруктов. Для получения питьевого сока снова добавляют ранее выпаренную воду, восстанавливают аромат и добавляют мякоть фруктов. В такие соки также можно добавлять витамины, минералы и пищевые кислоты. Также допускается добавление сахара или глюкозно-фруктозного сиропа.Если на литр не более 2 чайных ложек, производитель не обязан включать его в состав. В овощные соки можно добавлять соль, специи и травы и их экстракты. Нектары и напитки представляют собой соки, разбавленные водой и подслащенные. Помните, что глюкозо-фруктозный сироп и сахар очень негативно сказываются на здоровье. Поэтому мы рекомендуем пить соки, которые не сделаны из фруктовых или овощных концентратов, которые не подслащены. Такие соки следует разбавлять водой.

8.Чай растворимый 9000 3

Примерный состав такого чая включает: сахар, глюкозу, регулятор кислотности: кислота лимонная, экстракт аронии, экстракты фруктов 0,45% (ананас, апельсин, банан, мальтодекстрин), ароматизаторы, витамин Е, витамин С, тиамин, рибофлавин, витамин В6 , ниацин, витамин B12, биотин, пантотеновая кислота и фолиевая кислота. Судя по составу, мы не советуем пить такие чаи и рекомендуем натуральные фруктовые чаи и травяные настои без вкуса и аромата. Благодаря этому мы избежим употребления большого количества «скрытого» сахара и искусственных витаминов, которые гораздо хуже усваиваются нашим организмом, чем натуральные витамины.

9. Готовые пудинги и желе

Эти десерты обеспечивают детей большим количеством сахара и 5-7 дополнительными веществами, включая искусственные красители и ароматизаторы и синтетическую лимонную кислоту. Согласно отчету организации потребителей «Научный центр в интересах общества» (CSPI), искусственные красители, добавляемые в желе, пудинги и другие продукты, такие как йогурты, сухие завтраки, печенье или драже, вызывают неврологические проблемы, гиперактивность и опухолевые заболевания.Сливки для взбивания, которые часто употребляют в качестве добавки к желе и желе, также содержат несколько искусственных добавок, например гидрогенизированный пальмовый жир, эмульгаторы и стабилизатор.

Внимание! Объявление о чтении

Как понять маленького ребенка

Руководство по сознательному воспитанию детей

Чудо воспитания

Услышьте голос своего ребенка по-настоящему

Всего хороших книг для детей и родителей | Книжный магазин Натулы

10.Кетчуп

Не заменяет свежие помидоры или томатный сок. Это продукт высокой степени переработки, изготовленный из томатных концентратов. Большинство производителей включают в свой состав консерванты и усилители вкуса, такие как глутамат натрия, который, как показывают исследования, увеличивает риск ожирения, повреждает сетчатку глаза и негативно влияет на нервную систему.

11. Вафли, печенье, батончики сладкие

Являются источником избыточного количества углеводов (в основном сахара - прим.60%) и жира около 30%. В 100 граммах этого вида продукта содержится около 500 калорий. Кондитерские изделия изготавливаются из гидрогенизированных растительных жиров с неблагоприятной конформацией трансжирных кислот. Они ответственны за повышение уровня холестерина в крови, в основном неблагоприятной фракции ЛПНП. Около 70% сладких масс в печенье или пралине состоят из жиров. При производстве сладостей в промышленных масштабах используется пшеничная мука высокой степени очистки, сухое молоко, яичный порошок, соевые эмульгаторы (часто, к сожалению, ГМО), разрыхлители и ароматизаторы.

12. Ультрапастеризованное молоко

UHT — молоко с увеличенным сроком хранения. Его получают путем нагревания молока до температуры 143°С и последующего охлаждения до 4-5°С. В результате такого большого изменения температуры молоко стерилизуется. При этом происходит частичная денатурация белка, что часто приводит к изменению вкуса молока. Ультрапастеризованное молоко, хранящееся в холодильнике, может испортиться, и мы можем этого не заметить. Кроме того, при производстве ультрапастеризованного молока теряется больше витаминов, чем в процессе пастеризации, и изменяется конформация белков, что связано с возникновением аллергии.

13. Чипсы

Это высококалорийный продукт. Кроме картофеля, к ним относятся: соль, сахар, специи, усилители вкуса (глутамат натрия) и красители, небезразличные для здоровья детей . Содержание жира в чипсах очень высокое, кроме того, они содержат трансжирные кислоты. Чипсы также содержат акриламид, образующийся при жарке – это вещество обладает канцерогенным действием.

Читать: Список заменителей здоровой пищи

Фото

.90 000 Совместное время за столом с Триппом Траппом (результаты конкурса)
  • ГАДЖЕТЫ 9000 4
  • 6 мин. чтение
  • комментарии [176]

Когда Лилке было 6 месяцев, она начала садиться и проявлять большой интерес к еде, мы купили первый стул для еды.Мне не нравится название «детский стульчик», потому что так получилось, что мы его не кормили. Она ела одна.

Я даже не задумывался над выбором, так как решил, что самая простая модель полностью оправдает наши ожидания.

Предназначен для сидения за столом во время еды.

С самого начала мне было ясно, что Лилька ест с нами. Мне даже в голову не пришло дать ей поесть перед нами, чтобы спокойно съесть наш теплый ужин.Мы также хотели строить наши отношения, обедая вместе. Это прекрасное время, чтобы спокойно поговорить о том, как прошел ваш день или о наших планах на завтра. Бесценные слова из уст 2-летней Лилки за ужином: "Как твои клиенты, папа?"

Для нас время приема пищи почти священно.

На столе нет игрушек, телевизор выключен, телефоны остаются в другой комнате. Мы ужинаем и разговариваем вместе. Мы только для себя. С самого начала мы стараемся ужинать (в будние дни) и все приемы пищи (в выходные) вместе за кухонным столом.И хотя он занимает половину комнаты, я считаю его самым важным предметом мебели в нашем доме.

Сидеть за столом — это не только есть бутерброды и пить чай. Это больше ко мне. Время поговорить и побыть вместе.

В возрасте около 18 месяцев Лилка взбунтовалась и не хотела сидеть на своем стуле, который уже был слишком тесным. За столом она сидела в большом взрослом кресле, стоящем у нее на коленях. Я пробовал разные коврики для мыши, но они не прошли наш тест.Она дважды хорошо упала с бутербродом в руке. А в последнее время она начала садиться на каблуки.

Дружелюбный физиотерапевт указал мне, что это не полезно для развития костно-суставной системы. Кстати, выяснилось очень короткое время, проведенное за столом. Лилсе было просто некомфортно. Я начал искать решения. Я думал купить стульчик для кормления в Икеа. Однако мне это показалось бессмысленным, потому что ноги висят в воздухе и не имеют опоры.

Я был бы не в себе, если бы не провел надлежащего исследования по этой теме.

Каким должен быть идеальный стульчик для кормления?

  • регулируемая спинка - должна поддерживать спину на высоте лопаток, а ее выпуклая часть на уровне поясницы должна соответствовать изгибу позвоночника. Стоит выбрать стул, у которого будет возможность регулировать высоту спинки.
  • регулируемая высота сиденья - ноги ребенка должны твердо и свободно стоять на земле так, чтобы бедра были параллельны земле.
  • оптимальная глубина сиденья - расстояние между изгибом под коленом и концом сиденья должно быть от 2/3 до 3/4 длины бедра. Между краем сиденья и сгибом колен должно быть пространство 1-2 см.
  • ремни безопасности для маленьких детей
  • должны быть очень устойчивыми (желательно без колес).
  • "растет вместе с ребенком" - при предыдущем выборе я не обратил на это внимание и очень сожалею об этом
  • - поддерживать самостоятельность - ребенок должен иметь возможность ходить по нему один, когда он мобильный

Почему Трипп Трапп?

  • вневременной дизайн, подходящий для любого интерьера
  • растет вместе с вашим ребенком.Я мечтаю о таком для ее будущего стола. Кресло должно использоваться до совершеннолетия.
  • изготовлен из очень прочного бука
  • аксессуары, облегчающие адаптацию кресла к возрасту
  • возможность индивидуальной регулировки в соответствии с возрастом и развитием ребенка
  • простота использования

У нас есть это кресло в течение 2 месяцев, и мы были влюблены в него с самого начала. Лиле очень понравилось. Ей удобно, сидит высоко, а не как раньше "носом в тарелке".Позвоночник опирается на фигурную спинку, высота которой легко регулируется, а стопы свободно опираются на опору. Между бедром и коленом прямой угол, а спина расположена правильно по отношению к остальному телу.

Сидение за столом приобрело новое измерение.

Он больше не только для еды, но и для многих других занятий. Именно здесь создаются произведения искусства, складываются пазлы и рисуются головоногие моллюски. Вижу, что он таскает с собой вещи из комнаты, чтобы была большая рабочая поверхность.

Мне тоже нравится видеть ее за столом. Одной рукой я размешиваю суп, а другой помогаю найти недостающую часть пазла.

Жаль, что я не купил его 2,5 года назад, но перспектива многолетнего использования, безусловно, вознаградит меня.

Tripp Trapp с BabySet, ремнями и подушкой

Не только для сидения за столом :)

После снятия детского набора и ремней у нас есть кресло, которое будет использоваться до совершеннолетия.

А как вам? Я знаю, что у TT много поклонников, поэтому вместе с брендом Stokke я хочу дать вам возможность познакомиться с этим великолепным креслом. У нас есть кресло Tripp Trapp, которое можно выиграть вместе с набором BabySet (см. рисунки ниже) в цвете, выбранном победителем.

Конкурсное задание:

  • с сайта Stokke выберите цвет стула который вам больше всего нравится и вы хотели бы его выиграть
  • в комментарии под этим постом напишите как можно провести время с детьми за столом
  • вы можете поделиться этим опубликовать в Facebook и нажать «Мне нравится» в профиле спонсора

Конкурс продлится неделю (до полуночи 14-го числа)01.2016) Самый интересный ответ мы наградим креслом Tripp Trapp с BabySet в цвете, выбранном победителем.

Запись создана в сотрудничестве с брендом Stokke

.

Фотографии в атмосферном деревянном доме были сделаны в сельском хуторе Подлясье

РЕЗУЛЬТАТЫ КОНКУРСА С TRIPP TRAPP

Большое спасибо за ваш вклад. Трудно было выбрать самый интересный ответ. Кресло Tripp Trapp отправится в…

Коралина:

Я появился в их доме сразу после кровати, книжной полки и кофеварки.С самого начала они могли положиться на меня, и я открыл для них новые воплощения: рабочую поверхность, домашний офис, уголок для скраблистов и место для повседневного обмена мыслями.

Я с удовольствием узнал об их повадках и потихоньку привыкал к ритму их жизни. Пока однажды они не сообщили семье хорошие новости. Я уже подумал, что ослышался, ведь долгое время ничего не менялось, но через несколько месяцев новая реальность постучала в дверь вместе с плачущим младенцем.Мои ноги буквально подкосились подо мной и - заваленный кучей белья, кучей направляющих и башней кружек недопитого травяного чая и кофе, я едва узнавал себя. И это было только начало! Тарелки ставили на меня все реже и реже, но они часто засыпали надо мной. И когда казалось, что меня уже ничем не удивить, в одночасье я оказалась в самом центре кулинарного полигона.

Для моих баночек!

Я была липкая от каш и пюре, чьи-то маленькие ручонки с неустанностью терли овощи в кроличьем рагу, посыпав кусочками кукурузных хлопьев и поливая их молоком.В последующие месяцы я чувствовал себя палитрой в руках безумного художника: пак! брокколи зеленая, пак! ягодная фиалка, пак-пак! помидор красный. Я слышала, что малышке нравится выбор, но у меня это больше ассоциировалось с едва заметным верхом.

Я по своей деревянной наивности думал, что уже за плечами научился сочетать цвета, но оказалось, что меня ждут еще сюрпризы. Это не заняло много времени, и по какому-то скрипу я научился различать цвета мелков, для которых ни одна страница не была слишком большой, и мое бледное сосновое лицо оживлялось размашистыми мазками кисти, смоченной в краске.Когда ножницы пришли в движение, я быстро покрылась сложной паутиной морщин. Я начал обретать характер.

А сколько я слушал…! И о Гжесе, который ходил по деревне, и о Габрисе, черпавшем воду решетом, и о негритянке Бамбо, которая прилежно учится все утра. Я побывал в ларьке в базарный день, постоял на вокзале рядом с паровозом, был на Бергамотовых островах и научился разговаривать с собакой. Иногда я думаю про себя, что если бы я не пришел в дом, где то, что падает на тарелку, так же важно, как и то, что попадает мне в ухо, я, вероятно, не узнал бы Тувима или Бжехву и никогда бы не обнаружил, что каша вкуснее всего со стихами!

С каждым годом мне становится лучше.

Мы снова проводим больше времени вместе. С истинным удовольствием наблюдаю, как они терпеливо водят неопытную детскую ручку при написании слов «мама», «папа», «дом», показывают, куда сложить следующий кусочек пазла и объясняют правила первого настольные игры. И хотя иногда у меня создается впечатление, что после еще одного броска кубика у меня в один миг голова сломается, всегда оказывается, что радостный смех, сопровождающий игры, действует на меня благотворно.Где масло или воск? Ничто не может сохранить лучше, чем чистая любовь.

Это моя история. Теперь пришло время рассказать мне о своем Tripp Trappie in White.

Стол

ПОЗДРАВЛЯЕМ

Свяжитесь с нами по адресу [email protected]

.90 000 Родились мертвыми, но выжили. Трогательные истории детей

Нет ничего более угнетающего для родителя, чем рождение мертворожденного ребенка. Первые девять месяцев беременности, надежда, радость и счастье. Затем несколько моментов, которые прерывают все. Но чудеса иногда случаются. Вот несколько историй о детях, родившихся мертвыми или умерших вскоре после рождения, но вернувшихся в мир живых.Истории новорожденных, переживших удивительный момент рождения, трагедию смерти и чудо возвращения к жизни. И все это в первые часы жизни.

Посмотреть видео: "Какие показания к индукции родов?"

1. Дженнифер Джеймс

(123РФ)

В течение шести долгих лет Мэри Эллен Джеймс пыталась забеременеть. Один раз сработало, но у женщины случился выкидыш.Попытки лечить бесплодие не увенчались успехом. Только через год после окончания лечения выяснилось, что женщина все-таки станет мамой.

31 октября 1989 года, за 12 недель до родов, Мэри почувствовала, что у нее начались схватки. Она сразу же отправилась в больницу Бока-Ратон во Флориде. К сожалению, ее ребенок родился еще . Долгих 12 минут врач делал новорожденному массаж сердца, но безрезультатно. Лишь через несколько мгновений после его окончания сердце ребенка начало биться, поэтому врач продолжал массировать грудную клетку еще 3 минуты.По прошествии этого времени младенец уже мог дышать самостоятельно.

В декабре 1989 года девочка по имени Дженнифер, еще маленькая, но уже здоровая, вышла из больницы. Она уже провела Рождество дома.

2. Кольцо Дэвида

28 октября 1953 года Лерон Ринг родила мертвого мальчика, которого назвала Дэвидом. Думая, что у ребенка больше нет надежды, акушерки положили его на стол рядом с женщиной. Они сами ухаживали за Лерон, потому что у женщины было сильное кровотечение.Ожидалось, что она умрет, но она выжила. А на столе она увидела шевелящегося ребенка.

Когда медсестры подошли к новорожденному, оказалось, что мальчик жив . К сожалению, за 18 минут родов малышу не хватило кислорода и у мальчика диагностировали детский церебральный паралич.

Став взрослым, Дэвид Ринг написал автобиографию под названием «Мальчик, который родился мертвым». Кроме того, он известный в США спикер, чей лозунг звучит так: «У меня церебральный паралич.В чем дело?"

3. Яков Томин

Лаура Томин из Хэтфилд Певерел в Англии забеременела в 2014 году благодаря ЭКО. 30 мая 2015 года на 38-й неделе беременности врачи приняли решение искусственно вызвать роды в связи с состоянием ребенка.

Когда родился ребенок, произошло нечто удивительное. Новорожденный ребенок заплакал и вдруг замолчал, его жизненные функции стали угасать, он не двигался. Реакция врачей была незамедлительной: массаж сердца.

Эти 22 минуты были самыми длинными в жизни Лауры Томин. Врачи боролись за жизнь ее ребенка, и она ничего не могла сделать. Затем так же неожиданно мальчик начал дышать.

После нескольких недель в больнице Лаура и ее сын Якоб отправились домой . Врачи сказали, что у мальчика могут быть небольшие повреждения головного мозга, что может свидетельствовать о проблемах в развитии.

4. Мирея Сир

9 марта 2014 года Робин Сир из Новой Шотландии родила четвертого ребенка.К сожалению, во время родов девочка застряла в родовых путях, перекрыв поступление кислорода и крови . Когда она родилась, она не дышала. Врачи сделали все, что было в их силах, чтобы спасти ребенка, но после 28 минут борьбы констатировали ее смерть. Ребенка перевели в другую комнату.

Через две минуты медсестра, проходившая мимо места, где лежал младенец, была потрясена - девочка дышала. В честь этого события мать девочки назвала ее Миреей, что в переводе с испанского означает «чудо». Сегодня она здоровая и игривая девочка .

5. Элла Клэкстон

Когда Рэйчел Клэкстон попала в больницу с симптомами родов, она не предполагала, что все будет так трагично. При надавливании произошел разрыв плаценты, что могло привести к значительной гипоксии ребенка и внутреннему кровоизлиянию у женщины. Поэтому врачи решили сделать кесарево сечение. К сожалению, маленькая Элли не дышала, и ее сердце перестало биться.

25 минут длилась борьба врачей за жизнь новорожденного.По прошествии этого времени сердцебиение девочки восстановилось, и врачи завернули ребенка в одеяло, наполненное жидкостью, от чего температура тела должна была снизиться с 37 градусов по Цельсию до 33,5 градусов . Благодаря этому удалось предотвратить отек головного мозга и через три дня снять одеяло.

Элла выписалась из больницы через восемь дней после родов. Она нормальный, здоровый ребенок.

6. Логан Кэрролл

Беременность Тами Кэрролл протекала нормально, врач не обнаружил проблем с сердцебиением плода, но сразу после родов мальчик не дышал.После 30-минутного массажа сердца врачи констатировали его смерть, и мучительная семья стала прощаться с мальчиком.

Однако через час после рождения ребенок начал двигаться . Когда мать сообщила об этом врачам, они сказали, что это должно быть так называемое «Мучительное дыхание», что на самом деле является реакцией организма на наркотики. Однако повторно осмотревший мальчика специалист через несколько минут подтвердил, что малыш жив.

Позже у мальчика был диагностирован детский церебральный паралич из-за церебральной гипоксии.

Fotografuje dzieci chore na rzadkie choroby

Он фотографирует детей, страдающих редкими заболеваниями [7 фото]

Есть много редких болезней, о которых мы даже не догадываемся. От них страдает 1 из 17 человек в мире.-

посмотреть галерею

7. Джеймс Энгстром

Это была третья беременность Бонни Энгстром, и она не ожидала никаких проблем при родах. Когда в 2010 году она решила рожать дома с помощью акушерки, противопоказаний для этого не было. Но мальчик, родившийся тогда, не дышал . Кроме того, его тело было голубоватым и не показывало никаких движений.

Чтобы спасти мальчика, акушерка немедленно начала сердечно-легочную реанимацию и вызвала скорую помощь.Тем временем отец ребенка крестил его и назвал Джеймсом Фултоном — второе имя мальчику дали в честь известного американского епископа Фултона Шина.

В ожидании скорой помощи Бонни и ее муж молились епископу и умоляли о жизни для их ребенка . Когда приехала скорая помощь, врачи реанимировали мальчика более часа. Когда его сердце, наконец, начало биться, ребенок начал дышать самостоятельно. Однако врач предупредил мать мальчика, что он может страдать тяжелыми заболеваниями головного мозга и других органов.

Джеймс провел восемь недель в больницах. Он оставил его здоровым, и не было никаких признаков того, что он был мертв уже более часа.

В 2002 году против епископа Фултона Шина было возбуждено дело о беатификации, и дело Джеймса было одним из рассмотренных в ходе этого процесса . Медицинские эксперты, приехавшие из Ватикана, не смогли найти научного объяснения мальчику. С 2012 года Фултон Шин именуется Достопочтенным Слугой Божьим.

8.Неизвестная девушка

123RF 123РФ

Утром 17 февраля 2013 года 20-летняя беременная канадка почувствовала себя плохо. Она решила отправиться в больницу в сопровождении матери, но женщина начала рожать в 500 метрах от клиники.

Мать тут же вызвала скорую. К сожалению, ребенок все же родился. На улице было морозно - в тот день было -15 градусов по Цельсию. Как только приехала скорая помощь, женщину и новорожденного ребенка срочно доставили в больницу, где ребенка попытались реанимировать.Неудачно. Мертвого младенца завернули в одеяло и отложили в сторону, чтобы дождаться коронера.

Через час 45 минут стоявшие рядом сотрудники милиции заметили, что одеяло шевелится. Когда его вытащили, оказалось, что младенец жив. Немедленно были вызваны врачи, и новорожденного поместили в реанимационное отделение.

Девочка, здоровая и улыбчивая, через несколько недель уехала домой. Врачи говорят, что ее «временная смерть» наступила в результате сильного переохлаждения.

9. Сын Роуз Сервин

В апреле 1923 года Роуз Сервин почувствовала, что с ребенком, которого она носила в утробе, что-то не так. Она сразу обратилась в больницу, где выяснилось, что мальчик находится в очень тяжелом состоянии. Послеродовой, врач Ж.А. Тепперсон отказался сдаваться и попытался реанимировать почти мертвого новорожденного . Двухчасовая акция завершилась введением ребенку адреналина внутримышечно, прямо в сердце.

123RF 123РФ

Практически сразу после укола у малыша начали проявляться жизненные функции: восстановился пульс, сердце стало биться чаще, появилось дыхание, согрелось тело.Через несколько дней мать и сын выписались из больницы.

Дело Роуз Сервин и ее сына, возможно, является самой продолжительной успешной реанимационной операцией.

10. Ясмин Гомес

Это дело пугает. 9 июля 2013 года 22-летняя Дженифер Гомес волею природы родила дочь, которую назвала Ясмин. Практически сразу после родов девочка перестала дышать. Бригада медиков сделала все, что могла – ребенка реанимировали больше часа. К сожалению, безрезультатно. В связи с отсутствием признаков жизни выдано свидетельство о смерти .

Неизвестно, что было бы, если бы одна из медсестер отказалась нести крошечное тело в морг и вместо этого поместила его в больничную часовню.

Через три часа бабушка Ясмин пришла попрощаться с внучкой и положила ее тельце в гроб. Представьте ее удивление, когда после того, как ее взяли на руки, младенец открыл глаза и начал дышать.

Женщина тут же передала малышку врачам - оказалось, что девочка здорова.

У вас есть новость, фото или видео? Отправить нам через czassie.wp.pl

.

Ребенок у стоматолога | WP воспитание

О том, как ухаживать за зубами ребенка при первом посещении стоматолога, что нас должно волновать, когда речь идет о полости рта ребенка - все о зубах у детей. Это будет темой наших бесед с г-жой Йоанной Ромпалой - владелицей клиники "Пан Крокодил" и стоматологом-гигиенистом Евой Голомб, магистром медицины.

Посмотреть фильм: «Интересные игры и занятия для всей семьи»

1.Когда начинать ухаживать за полостью рта ребенка?

Уход за полостью рта следует начинать с рождения. С помощью ватного тампона, смоченного кипяченой водой, промойте ребенку десны, щеки и язык. Такая обработка не только удаляет остатки пищи, но и предотвращает развитие дрожжей и молочницы. После прорезывания первых молочных зубов, которое происходит примерно на шестом-восьмом месяце, гигиенические процедуры проводят таким же образом. Рот нужно полоскать после каждого кормления, даже на ночь.Особенно следует помнить об этом после того, как прорежутся первые молочные зубы, в связи с тем, что они не полностью минерализованы, поэтому подвержены кариесу.

Силиконовая подушечка для пальцев также отлично подходит для чистки рта ребенка, так как очищает и нежно массирует десны. Его можно использовать, когда у ребенка есть два-четыре зуба.

2. Когда купить первую зубную щетку и на что обратить внимание при ее выборе?

Вам следует купить первую зубную щетку, когда у вашего ребенка вырастет более четырех зубов, то есть в возрасте от девяти до десяти месяцев.Рацион малыша также расширяется и он ест все больше «взрослых» блюд, что затрудняет соблюдение гигиены с использованием только ватной палочки. Более того, примерно в годовалом возрасте прорезываются первые молочные коренные зубы, которые в силу своего строения можно тщательно очистить только щеточкой. Лучше всего приобрести сразу две кисти. Один будет использоваться ребенком для обучения, а другой родитель будет систематически чистить ребенку зубы. При выборе щетки безопасность должна быть главным соображением. Зубная щетка должна иметь закругленные края, маленькую головку, мягкие щетинки и широкую нескользящую рукоятку. Также она должна быть красочной, благодаря чему будет привлекательна для ребенка.

3. Должен ли мой ребенок пользоваться электрическими щетками? (Если да, то с какого возраста?)

Электрощетки для детей я, как правило, не рекомендую. Ребенок должен пользоваться обычной щеткой. Только тогда он сможет практиковать движения, которые позволят ему правильно чистить зубы.Кроме того, электрические щетки не самые безопасные из-за того, что они вызывают травмы. Если родитель хочет купить ребенку электрическую зубную щетку, то делать это следует до тех пор, пока он не будет уверен, что его ребенок умеет тщательно ухаживать за гигиеной полости рта.Исключением из этого правила является факт подготовки ребенка к процедуре, проводимой в офис. Для того, чтобы приручить ребенка к звукам и вибрациям, которые сопровождают оборудование, используемое в офисе, родителям рекомендуется чистить детям зубы электрической щеткой.

4. Когда должен состояться первый визит к стоматологу?

Обращение к стоматологу рекомендуется с момента появления первого зуба. Если родитель замечает что-то тревожащее, изменение цвета или пятна на зубах, , ему не следует откладывать визит, независимо от возраста ребенка. Пятна могут означать кариес.

5. Как подготовить малыша к первому визиту к стоматологу?

Чтобы правильно подготовить ребенка к визиту, родитель должен начать с отношения к стоматологу.Родители должны, например, регулярно следить за своей гигиеной и посещать стоматолога для осмотра. Благодаря этому для ребенка это будет чем-то естественным. Открывание рта лучше практиковать дома, например, в форме игры в стоматолога. Перед первым посещением и перед любым другим посещением в первую очередь следует поговорить с ребенком. Ребенок должен четко знать, куда и для чего он идет, и как будет выглядеть посещение. Для первого посещения хорошо выбрать время суток, чтобы ребенок выспался. Эффективным методом ознакомления ребенка со стоматологом являются адаптационные визиты, во время которых ребенок знакомится с врачом, осматривает кабинет, может потрогать аппаратуру, покататься на кресле.Если при первом посещении ребенок стыдится и отказывается открывать рот, его нельзя принуждать к этому. Он обязательно захочет прийти на следующий прием, чтобы показать зубы.

6. Когда начинают прорезываться зубы? Всегда ли должно быть больно?

Первые зубы прорезываются примерно на шестом или восьмом месяце жизни, обычно нижние. В этом термине есть сдвиги, которые обычно не означают ничего опасного. Иногда первый зуб является полной неожиданностью для родителей.Без каких-либо неприятных для малыша симптомов родители замечают прорезывание зуба. К сожалению, в большинстве случаев он не такой красочный. Надавливая на десны, зуб вызывает их покраснение и расшатывание. Это воспаление, связанное с прорезыванием зубов, которое может длиться несколько недель. Десны очень чувствительны и каждое прикосновение может быть болезненным для малыша.

7. Как облегчить страдания малыша, у которого режутся зубки?

Рекомендуется приобрести прорезыватель для зубов с водой или гелем, чтобы помочь ребенку в период прорезывания зубов.Охлажденный в холодильнике (не морозилке!), он обязательно принесет облегчение воспаленным деснам. Вы также можете массировать десны вашего ребенка подгузником, смоченным в прохладной кипяченой воде, или специальной подушечкой для пальцев для массажа десен. На рынке также есть пустышки с мягкими массажными вставками.

Также полезно давать специальные растворимые для малышей травяные отвары, такие как ромашка или мелисса, обладающие успокаивающим и легким противовоспалительным действием.В аптеках вы можете найти (безрецептурные) обезболивающие гели, которые приносят облегчение при втирании в десны. Однако их следует дозировать в меру! В аптеках также продаются гомеопатические свечи для детей при беспокойстве и болезненном прорезывании зубов. Иногда при прорезывании зубов может возникнуть жар, поэтому стоит иметь дома сироп, снижающий жар и обладающий обезболивающим и противовоспалительным действием. Однако следует помнить, что сыпь не всегда является единственной причиной лихорадки, поэтому в таких случаях стоит обратиться к врачу.

8. Всегда ли слюнотечение является первым признаком прорезывания зубов?

Слюнотечение обычно предшествует прорезыванию зубов. Длится от нескольких до нескольких недель. Слюноотделение сопровождается зудом десен, так как в этот период ребенок жадно грызет все, что попадется ему под руку. Следующим этапом прорезывания зубов является отек десны.

9. Правда ли, что прорезывание зубов может вызвать лихорадку, диарею, а иногда насморк и кашель?

Действительно, прорезывание зубов для многих детей очень неприятно.Развивающееся локальное воспаление может проявляться беспокойством, раздражительностью и проблемами со сном. Часто ребенок не может заснуть и просыпается несколько раз за ночь с плачем. В этот период у вас может быть субфебрильная температура, насморк и диарея, вызванные проглатыванием слишком большого количества слюны. Однако, если диарея длится более суток или температура поднимается выше 38,5 °C, обратитесь к врачу. Во время прорезывания зубов детский организм менее иммунен и, скорее всего, в основе таких симптомов лежит инфекция.

10. Правда ли, что ребенку можно пользоваться зубной пастой и безопасно ли глотать ее во время чистки зубов?

Ухаживая за зубами своего ребенка, стоит с самого начала использовать детскую зубную пасту с фтором, как только они станут хорошо наедаться. Следует только помнить, что это должно быть совсем небольшое количество (около 1 горошины) и втираться в кисть. Это количество точно не навредит вашему малышу, даже если он его проглотит.

11. Правда ли, что употребление ребенком молока на ночь может повлиять на состояние зуба?

Да.Молоко содержит дисахарид (лактозу), который ферментируется бактериями с образованием кислот, вызывающих декальцинацию; это первая стадия образования кариеса. Смеси заменители молока, кроме дисахарида (лактозы), содержат сахарозу или глюкозу, наиболее опасные углеводы, являющиеся кариесогенными факторами. Кроме того, во время сна снижается секреция слюны, благодаря чему остатки пищи надолго остаются во рту ребенка. Так что стоит протирать ребенку рот после еды, а также на ночь ватным тампоном, смоченным кипяченой водой.Таким способом мы удалим остатки остатков пищи.

12. Что способствует кариесу? Или только сладкое?

Главный враг зубов – сахар, а наиболее опасны дисахариды: сахароза, мальтоза и лактоза, а также простые сахара: глюкоза и фруктоза. Из этих сахаров бактерии образуют кислоту, вызывающую декальцинацию, т.е. повреждение эмали . Декальцинация — это первая стадия кариеса, которая проявляется в виде меловидного пятна, которое со временем становится коричневым.Повреждение эмали позволяет бактериям еще больше проникнуть внутрь зуба, в дентин и пульпу, где проходят кровеносные сосуды и нервы. Чтобы предотвратить кариес, необходимо устранить бактерии и сахара, а также повысить резистентность зубов с помощью ежедневных гигиенических процедур.

13. Что такое озонирование и можно ли его применять у детей?

Озонотерапия кариеса позволяет безболезненно лечить ранние кариозные изменения зубов. Озон очень реактивный газ. Он быстро распадается на активные радикалы, характеризующиеся очень сильными бактерицидными и вирулицидными свойствами.Озонирование зуба с кариесом позволяет добиться его полного заживления, но только в случае небольших полостей. Само лечение озоном безболезненно и недолговечно, однако стоматолог должен правильно подготовить к нему зуб, тщательно очистить его и оценить степень и глубину кариозных поражений. Затем на зуб надевается специальный колпачок, плотно окружающий зуб. На наконечник, подающий озон, надевается колпачок. Время озонирования от 20 до 60 секунд. Затем необходимо покрыть зуб специальной жидкостью, подавляющей рост бактерий и ускоряющей деминерализацию.После процедуры необходимо строго соблюдать правила профилактики и гигиены полости рта. Противопоказаний к применению этого метода у детей нет.

14. О препаратах с фтором слышу противоречивую информацию. Что правда? Использовать их или нет?

В настоящее время от эндогенного метода фторирования, т.е. введения капель и таблеток с фтором, отказываются из-за его низкой эффективности. Только систематическое экзогенное фторирование, т. е. лакирование и втирание в препараты фтора, укрепляет эмаль и снижает риск развития кариеса.

15. Может ли диета повлиять на здоровье зубов моего ребенка?

Да. Развитие зубов у ребенка начинается в раннем внутриутробном периоде. В середине беременности происходит минерализация зубов, поэтому питание беременной оказывает влияние на состояние зубов ребенка. Такая диета должна быть богата полезным белком, кальцием, фосфором, железом и витаминами, в том числе в основном витаминами D, А и С. В диете необходимо ограничить потребление углеводов, в основном простых сахаров, так как они приводят к образованию менее устойчивой к кариесу эмали.Питание матери является наиболее совершенным для ребенка, а естественное вскармливание грудного ребенка снижает заболеваемость кариесом, способствует правильному развитию челюстей и предотвращает нарушение прикуса. Бутылочный кариес появляется у младенцев и детей, находящихся на искусственном вскармливании и напоенных подслащенными напитками. В основном это связано с тем, что заменители молока подслащивают сахарозой или глюкозой, а остатки такой подслащенной пищи оседают на поверхности молочных зубов с не полностью минерализованной эмалью.При расширении рациона вашего ребенка убедитесь, что он или она потребляет полезные продукты. Важно иметь правильное количество белка, кальция, фосфора, железа и витаминов, а также ограничить простые сахара. Поэтому при выборе продуктов следует проверять, не подслащены ли они. Кормить детей сладостями бессмысленно, поскольку это не только увеличивает риск возникновения кариеса, который очень быстро прогрессирует в молочных зубах, но и не приучает ребенка к правильному питанию. Шведская модель диеты, позволяющая раз в неделю так называемого«Сладкий день» обычно бывает суббота или воскресенье. Ребенок получает что-то сладкое от любимого человека, бабушки или тети в течение недели, кладет это в специальную коробку и съедает только в «сладкий день». Следует давать пить воду, вместо кислых, сладких соков. Это особенно важно в ночное время, когда полоскание рта невозможно. Консистенция пищи также очень важна. Пастообразная, липкая пища дольше остается на поверхности зубов и в углублениях рта.Дети часто держат пищу во рту. Дети почти забывают о нем. Поэтому следует следить за тем, чтобы рот ребенка был пуст, когда он выходит из-за стола. Здоровые зубы – это зубы без кариеса. Поэтому правильная диета и регулярные тщательные гигиенические процедуры исключают образование кариеса.

16. Что правда о соске или сосании пальца? Влияет ли это на форму зубов?

Сосание груди дает вашему ребенку чувство безопасности, поэтому дети с удовольствием сосут палец или пустышку после рождения.К сожалению, это не является нейтральным для развития жевательной системы. Сосание груди физиологично, потому что оно активирует сорок лицевых мышц, в то время как дракон из бутылочки, сосок или большой палец — только четыре. Это влияет на форму растущих зубных дуг. Напряжение в глазничной мышце рта также изменено, ребенок дышит ртом, а не носом, и его рот закрыт не полностью. Кроме того, сосание большого пальца раздвигает губы и давит на челюсти, что мешает им занять естественное положение.С другой стороны, сосок не позволяет зубам прорезываться должным образом. Они чаще извергаются вне сводов или на некотором расстоянии друг от друга. Итак: и сосок, и большой палец плохи. Однако отучить ребенка легче, чем дракона. Поэтому при выборе пустышки в первую очередь следует руководствоваться рекомендациями ортодонтов. Сосок должен напоминать сосок груди. Она должна быть слегка приплюснутой к языку и слегка выпуклой к небу. Щиток должен иметь вырез для носа и отверстия с обеих сторон, чтобы ребенок мог свободно дышать.

17. Нужно ли оценивать удила ребенка и когда его нужно заставлять обрезать?

Слишком короткая верхняя губа вызывает так называемую диастемы, то есть промежутки между резцами, которые отнимают место для последующего прорезывания зубов, что приводит к неправильному прикусу. С другой стороны, слишком короткая часть языка вызывает проблемы с речью. Длину этих долот можно оценить уже в младенчестве, и тогда разрез меньше всего ощущается для ребенка.Если эта коррекция не была сделана, решение об обрезании коронки обычно принимает ортодонт после прорезывания верхних. Подрезание удила — это хирургическая процедура, и ребенок должен быть готов к такой процедуре и сотрудничать с врачом.

18. Зачем фторировать зубы?

Зубная эмаль состоит из гидроксиапатита, соединения, которое чувствительно к кислотному воздействию. Фторирование вызывает реакцию ионов фтора с апатитами эмали с образованием фторапатитов, соединений, более устойчивых к воздействию кислот.Фтор только укрепляет зубы. Кроме того, ионы фтора тормозят уже образовавшуюся декальцинацию, что предотвращает дальнейшее развитие кариесного процесса. Ионы фтора также ингибируют метаболизм кислотообразующих бактерий и тем самым тормозят их рост.

19. Как часто Вы посещаете стоматолога с ребенком? Раз в полгода достаточно?

В связи с тем, что кариес молочных зубов развивается очень быстро, их рекомендуется проверять каждые три-четыре месяца. Фторирование также рекомендуется проводить чаще, раз в четыре месяца, а не раз в шесть, как у взрослых.

20. Покрытие – что это за процедура?

Процедура герметизации герметизирует фиссуры на жевательных (пористых) поверхностях моляров и премоляров. Это лечение безболезненно и заключается в очистке поверхности зуба и заполнении бороздок специальным жидким препаратом, а затем облучении с целью затвердевания и химического связывания с зубом. Герметизация делает борозды неглубокими, что облегчает чистку зуба. Процедуру рекомендуется проводить до четвертого месяца после прорезывания зуба.

21. Нужно ли сверлить каждый зуб?

Это не всегда необходимо. При начальном кариесе, так называемом кариозное пятно, не проникающее вглубь зуба, можно применить реминерализацию, т.е. покрыть зуб фторсодержащим составом, укрепляющим эмаль. При незначительном кариесе можно провести озонирование, а полость заполнить специальной жидкостью, подавляющей рост бактерий. Процедура короткая и безболезненная.

22. Что такое притирка? Можно ли после такого лечения избежать побочных эффектов в виде темных пятен на месте больного зуба?

Лазуризация (импрегнация) – это процедура, при которой зубы, пораженные кариесом, покрываются составом нитрата серебра.В местах, где есть кариес, серебро осаждается в окисленном виде, что придает характерный темный цвет нанесенным на карту зубам. Целью лечения является замедление развития кариеса на больших и плоских поверхностях, на которые нельзя поставить пломбу.

23. Какие виды пломб используются для детей и чем они отличаются?

В принципе, нет различия между материалами, предназначенными исключительно для детей или исключительно для взрослых. Цветные пломбы, популярные у детей и наиболее часто носимые, представляют собой светоотверждаемые композиты, используемые у взрослых, с той лишь разницей, что они содержат краситель.Кроме того, существует ряд пломб, которые могут выдерживать влажные условия во время применения, выделять фтор или не требуют облучения, поскольку химически связываются с зубом. Врач решает, какая пломба лучше для хорошо вылеченного зуба, учитывая ряд факторов.

24. Правда ли, что молочные гвоздики не стоит лечить, потому что они все равно выпадут?

Дело в том, что молочные зубы заменяются навсегда. Однако преждевременная потеря зубов приводит ко многим осложнениям не только внутри полости рта, но и системным.Невылеченный кариес молочных зубов приводит к осложнениям, болям и необходимости приема обезболивающих и антибиотика, которые стерилизуют детский организм, ослабляя его. Кроме того, воспаление в невылеченных молочных зубах может повредить зачатки постоянных зубов. При физиологической смене зубов молочные зубы подготавливают место для постоянных зубов, сохраняют для них место и прокладывают им дорогу. Однако при слишком раннем их удалении место после них зарастает костной тканью, сквозь которую прорезывающемуся постоянному зубу очень трудно пробиться.Таким образом, преждевременная потеря зубов приводит к проблемам с прикусом. Кроме того, ребенок, который быстро потерял зубы из-за кариеса, не может правильно расщеплять пищу во время ее приема, что приводит к желудочным расстройствам.

25. Правда ли, что чем позже ребенок прорезывает зубы, тем здоровее его зубы?

Да, это правда. Зубы, которые дольше остаются в кости, более минерализованы и, следовательно, более устойчивы к факторам, вызывающим кариес.

26.Как бороться с зубным камнем «домашними» методами?

Зубной камень образуется, когда кальций в слюне соединяется с налетом, тонким бактериальным отложением, вызывая его затвердевание. Зубной камень может удалить только в кабинете врач или стоматолог-гигиенист. Лучшее домашнее средство — предотвратить образование зубного камня, то есть регулярно и эффективно удалять налет во время ежедневной гигиены.

27.Нужно ли консультироваться со стоматологом при каждом сколотом и сломанном зубе у ребенка?

Да. Если зуб треснул или сломался, он, безусловно, будет более чувствителен к различным раздражителям в месте перелома, что может вызвать у ребенка болевые ощущения. Иногда при травме образуется острый край, способный травмировать мягкие ткани рта. Кроме того, он более подвержен кариесу в месте травмы, потому что эмаль утрачена и бактерии имеют более легкий доступ к внутренней части зуба. Поход к стоматологу в таких случаях очень важен, поскольку позволит правильно защитить зубы или сгладить поверхности травмированных зубов.

Спасибо за такие исчерпывающие ответы.

.

Можно ли это давать младенцу?

Можно ли давать ребенку: яйцо? свинина? помидор сырой? сливочное масло? и какую крупу выбрать? как приготовить свеклу?
Вы часто спрашиваете меня о конкретных деталях: можно ли давать ЭТОТ продукт ребенку? С каких пор вы можете давать ребенку определенные продукты? В этом посте вы найдете ответы на конкретные вопросы и советы: что, когда и как часто давать грудному ребенку в период расширения рациона.

Этот пост основан на источниках, которые я дал в конце, а также на моем опыте работы с родителями.Конечно, в конечном итоге вам решать, какие продукты давать малышу, когда и в каком количестве. Но я надеюсь, что этот текст немного поможет.

Я считаю, что не существует одного идеального и правильного способа расширить рацион ребенка. Дети разные, родители разные, их привычки в еде, хозяйственные и логистические возможности (время на приготовление пищи, возможность получения продуктов из «эко» источников и т.д.), кулинарные способности тоже разные.

Про готовую еду здесь писать не буду, но о ней можно услышать в записи из серии #KWADRANSZJACKOWSKA - питание для грудничков и детей раннего возраста.Я добавила несколько слов о том, в какой форме можно давать продукты малышу, а подробнее о консистенции еды вы можете прочитать в посте - почему все дети должны есть комочками и кусочками?

Итак, приступим: ЧТО ВЫ МОЖЕТЕ ДАТЬ РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ РАСШИРЕНИЯ ПИТАНИЯ?

Все нижеперечисленные продукты можно вводить практически с начала расширения рациона. Я предполагаю, что это происходит, когда ребенок готов, обычно в конце шестого месяца жизни (подробнее о том, когда расширять рацион младенца и как вводить ему твердую пищу, читайте подробнее).

ОВОЩИ и ФРУКТЫ

Паровые или вареные, тушеные с добавлением воды под крышкой, в сыром виде (в зависимости от продукта, а также возраста и умений ребенка их можно чистить и прошивать).

Возможно, вы слышали, что рекомендуется сначала вводить овощи, а не фрукты, потому что вы предпочитаете сладкий вкус. Дело в том, что ребенок должен получать не только сладкие фрукты, так как это может затруднить ему восприятие горького вкуса овощей.Об этом много говорят («дети не любят овощи, их надо учить», кто не слышал, поднимите руку?) но я думаю, что вполне хороший эффект можно получить, давая ребенку различные продукты , повторяя введение овощей каждый день и, что важно, подавая себе хороший пример, съедая овощи каждый день.

Какие овощи и фрукты можно давать ребенку?

Практически все они подходят для того, чтобы давать их ребенку. Лучше всего выбирать сезонные, разных цветов и видов овощи и фрукты. Если еще рано, дождитесь начала сезона. Хорошим показателем являются цены на овощи и фрукты: чем дальше от сезона, тем дороже. Еще один показатель - запах! Тепличные фрукты и овощи, выращенные вне естественного сезона, не имеют неприятного запаха и вкуса по сравнению с теми, которые можно получить в полный сезон.

Нет овощей или фруктов, которые нужно подавать позже других, нет таблиц или схем правильного порядка ввода этих продуктов. Также практически с самого начала можно вводить «аллергенные» продукты.Уже известно, что избегать их не имеет смысла, поэтому, если сейчас сезон малины, клубники или апельсинов, ваш малыш тоже может их попробовать.
А если вы подошли к сезону низкорослых овощей и фруктов, расширив свой рацион, вы можете помочь себе замороженными продуктами.

Ребенку постарше можно попробовать силос, но я советую промывать его и давать реже, потому что он очень соленый.

посмотреть видео #kwadranszjackowska об овощах в детском рационе и #kwadranszjackowska о фруктах в детском рационе
ЗЕРНОВЫЕ ПРОДУКТЫ

Детям можно давать каши и каши, но состав и содержание сахара читайте в таблице питания. Сахар является ингредиентом, которого следует избегать в рационе младенцев и детей младшего возраста. Наличие сахара дисквалифицирует большое количество популярных каш, но я убеждена, что такие продукты вашему ребенку не нужны. Вы без труда найдете каши и каши без сахара, они доступны в супермаркетах и ​​интернет-магазинах.

Впрочем, каши быстрого приготовления, специально приготовленные для малышей, на самом деле не являются обязательным продуктом. Вы можете купить обычные крупы (пшено, овсянка, ячмень, пшеница, рис и т.д.)) или крупы и приготовьте их до нужной консистенции для вашего малыша.

Крупы или хлопья можно варить в воде и подавать с добавлением дробленых (или дробленых) фруктов. Можно добавить каплю растительного масла (например, подсолнечного или рапсового, или сливочного) и пол чайной ложки молотых семян, например, льняного, подсолнечного, тыквенного (а позже и орехов) - это дополнительная доза микроэлементов и полиненасыщенных жирных кислот. необходимо ребенку в это время.(о варке крупы, например, читайте у Алаантека).

Маленьким детям также можно давать хлеб, рис, макароны, консистенция которых соответствует способностям ребенка. В начале можно размять блюда вилкой, а со временем давать их все меньше и меньше измельчать. Если вы используете BLW, еда может иметь ту же консистенцию, что и ваша, может быть, только спагетти для первых попыток хороши для нарезки.

Хлеб и макаронные изделия должны быть светлыми или темными? С зерном или без? Мука, ​​из которой они сделаны, менее важна, можно подавать различные виды хлеба, в том числе и на закваске.Самое главное, чтобы в них не было ненужных добавок, таких как разрыхлители или красители, например, карамель или солод.

Подробнее о зерновых продуктах в рационе ребенка
А глютен?

Уже известно, что никакое воздействие не защитит от целиакии, поскольку это генетическое заболевание, поэтому вводить глютен можно в любое время при расширении рациона, на первом году жизни.

См. также, как вводить глютен
МЯСО, РЫБА, ЯЙЦА

Опять же, нет правильного порядка ввода отдельных видов мяса и рыбы.Начинается обычно с индейки, кролика и телятины, но такого «обязательства» нет. С тем же успехом можно начать с курицы или говядины. Также можно подать свинину.

Самое главное, чтобы мясо было хорошего качества, желательно на свободном выгуле (например, такие куры продаются даже в супермаркетах), но прежде всего свежее.

Рыба, рекомендуемая для питания детей грудного и раннего возраста: морской язык, палтус, треска, килька, лосось и сельдь. Не рекомендуются из-за повышенного воздействия тяжелых металлов: акула, рыба-меч, королевская скумбрия, лепестковый цветок (но интересно, кто регулярно ест такие виды?).Если вы не едите рыбу, рассмотрите возможность приема ДГК (это следует обсудить с врачом или диетологом).

Мясо и рыба являются неотъемлемой частью рациона ребенка как источник легкоусвояемого железа. Рыба также содержит чрезвычайно важные жирные кислоты DHA. В первые недели расширения рациона хорошо вводить и мясо, и рыбу из-за железа.

ПОСМОТРЕТЬ ЗАПИСЬ #KWADRANSZJACKOWSKA - ЧТО МОЖНО ДАТЬ РЕБЕНКУ В ЕДУ?

Специалисты рекомендуют давать 1-2 чайные ложки мяса (около 10 г), а со временем увеличивать порцию до 20 г в сутки, а по истечении 1 года.с. Я обычно рассчитываю около 60 г на весь день. Однако, я думаю, что тоже стоит руководствоваться принципом, что «ребенок сам решает, есть ли и сколько ему есть», ведь что делать, когда малыш уже съел 10/20 г мяса и хочет еще?

Кормите рыбой 1-2 раза в неделю, чередуя с мясом.

В рекомендациях также сказано не давать субпродукты младенцам и детям до 3 лет.

Яйца грудному ребенку можно давать целиком с начала расширения рациона , не обязательно перепелиные (хотя можно), можно куриные.Желательно с пометкой 0 или 1. Яйца могут быть вкрутую, всмятку (но в более нарезанном варианте), в виде омлета, омлета, яичных маффинов, важно, чтобы они не были сырыми.

Больше информации в видео #kwadranszjackowska о мясе в детском рационе
Что, если мы не будем есть мясо?

Вегетарианская диета также может использоваться у младенцев и детей младшего возраста, она должна обеспечивать белок, железо и другие «чувствительные» ингредиенты из пищевых продуктов, кроме мяса и рыбы.

По моему опыту работы с родителями-вегетарианцами, это не проблема. Взгляните, например, на Касю. Так или иначе, значительная часть потребности в питательных веществах в это время покрывается молоком, а со временем, когда ребенок усваивает новые вкусы, можно включать в его рацион такие продукты, которые будут покрывать растущую потребность в белке, железе, кальции и другие ингридиенты.

Приглашаю вас прочитать интервью врача-диетолога Ивоны Кибил, которая специализируется на растительных диетах, а также работает с родителями - мы говорили о том, как правильно питать ребенка на растительной диете.

Бобовые для младенцев?

Семена бобовых можно вводить в рацион грудного ребенка, и не только при вегетарианском питании, например, нут, чечевицу, различные виды фасоли. Это могут быть хлебные намазки, добавки к супам и овощам, котлеты и т.д. . Начните с небольшого количества, потому что они на самом деле имеют эффект вздутия живота, в первый раз лучше выбрать чечевицу, потому что она легче переваривается, чем нут или фасоль. И кишечнику нужно время, чтобы привыкнуть к их перевариванию.

Подробнее о стручках? Прочитайте запись - стручки - почему их стоит есть?
МОЛОЧНЫЕ И МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ

Да, их можно давать и грудному ребенку во второй половине жизни ребенка , можно не ждать до 10 или 11 месяцев (нигде такого указания нет).

Что выбрать? Неподслащенные жирные продукты: например, натуральный йогурт, натуральный гомогенизированный сыр, пахта, творог. Советую избегать «детских» сыров и прочих молочных изобретений, потому что они сильно подслащены.Если вы покупаете готовые детские йогурты и молочные десерты, обязательно читайте состав и содержание сахара в одной порции (одна чайная ложка сахара равна примерно 5 г).

Редактировать: Вы просите коровье молоко.

В рекомендации постоянно повторяется, что коровье молоко можно использовать до первого дня рождения, но оно не должно заменять материнское молоко или молочную смесь. Итак, блюдо с молоком можно, а молоко пить нельзя.

Вы также можете посмотреть видео о коровьем молоке и молочных продуктах в детском питании
Готовить ли каши на коровьем молоке или другие блюда с большим содержанием молока?

Зависит от .Если малыш пьет много грудного молока, каша легко может оказаться на воде. Когда малыш приближается к своему первому дню рождения, каша из коровьего молока должна подойти. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, на одной из порций этой смеси можно приготовить каши (каши, каши и т. д.). Блинчики с молоком? На мой взгляд, для деток постарше самое то (когда они там могут съесть что-нибудь жареное).

Как насчет напитков на растительной основе для детей?

Эксперты не рассматривают идею давать малышам напитки на растительной основе, но я бы придерживался того же принципа: если это кулинарная добавка, небольшое количество, то можно.Пить, скорее, после 1 года жизни. С напитками на растительной основе будьте осторожны, потому что они могут быть подслащенными, читайте ингредиенты, потому что их качество сильно отличается. Если вы не делаете их дома, вам не нужно ничего читать 😉 но количество подаваемого напитка должно быть небольшим.

Рисовые напитки не следует давать младенцам (в соответствии с рекомендациями Великобритании, Канады и ESPGHAN от 2017 г.).

Больше информации в видео #kwadranszjackowska о растительных напитках в детском питании
ЖИР

Вы можете давать ребенку разные виды растительных масел, предпочтительно в разном чередовании, из-за разных профилей жирных кислот.Мы также должны есть разные.

Итак, один раз оливковое масло, иногда масло из виноградных косточек, иногда рапсовое или подсолнечное масло. Ваш малыш также может получить масло. Иногда можно использовать кокосовое масло, но так как в нем высокое содержание насыщенных жирных кислот (а они довольно негативно влияют на организм человека), я бы использовала его экономно. С другой стороны, поскольку высокое содержание насыщенных кислот гарантирует стабильность при высоких температурах, кокосовое масло подходит для более длительного обжаривания (эпизодически).

Не добавляйте в тарелку с супом целую столовую ложку масла, а добавьте 2-3 капли или небольшой кусочек сливочного масла. Вы можете каждый день добавлять в пищу немного жира, не бойтесь, детский организм нуждается в относительно большем количестве жиров, чем взрослый. Как я уже писала по поводу круп - можно давать детям семечки и орехи, но пока у карапуза нет полного набора зубов, надо их стачивать. Лучше всего это делать незадолго до подачи на стол, ведь благодаря этому они сохраняют наиболее ценные пищевые ценности.

Смотрите запись о жирах в питании мамы и малыша
ЧТО ЕЩЕ?

Можно использовать приправы, возможно, сначала более деликатные, чтобы не нагружать пищеварительную систему малыша, но со временем ребенок может есть приправленные блюда, аналогичные семейным.

Вот фильм о семейном питании - могут ли дети есть то, что едят их родители?.

Если вы ели дегустационные блюда во время беременности и кормления грудью, ваш ребенок уже знает эти ароматы по вкусу амниотической жидкости и молока, поэтому попробуйте их сейчас, когда вы расширите свой рацион, это не должно стать неожиданностью.Исключением является соль и добавки, содержащие ее, например, смеси специй, бульонные кубики и т. д. Мы должны избегать этого в рационе грудного ребенка.

У вас есть другие сомнения?

Жду ваши вопросы в комментариях, по возможности отвечу на них!

Напоследок - если вы хотите скачать список продуктов, которые можно давать младенцу, подпишитесь на мою рассылку, я подарю ее вам.

90 182

источников:

  • ВОЗ Кормление детей грудного и раннего возраста: стандартные рекомендации для Европейского Союза.
  • Szajewska и др. (2014): Принципы питания здоровых младенцев. Рекомендации Польского общества гастроэнтерологов, гепатологов и детского питания. Медицинские стандарты Педиатрия
  • Szajewska I co. (2015): систематический обзор с метаанализом: раннее вскармливание младенцев и глютеновая болезнь — обновление 2015 г. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 1038-1054
  • Менелла Дж. А., Трабулси Дж. К. (2012 г.): Прикорм и вкусовые ощущения: создание основы. Анн Нутр Метаб 2012, 60 (прил. 2): 40-50 90 188
  • http://www.mz.gov.pl/zdrowie-i-profilaktyka/zdrowie-matki-i-dziecka/karmienie-piersia/stopniane-woło-pokarmow-stalych-od-ukonczenia-6.-miesiaca-zycia-dziecka
  • Векер (красный) О питании и физической активности детей и подростков - справочник ИМиД
  • Векер, Баранска (редактор) Питание младенцев и детей раннего возраста. Правила поведения в коллективном питании. ИМиД
.

Удаление небных миндалин (тонзиллэктомия) - Отоларинголог CDT Medicus Lubin

Тонзиллэктомия — операция по удалению миндалин.

КОМУ ПОДХОДИТ ТОНЗИЛЭКТОМИЯ?

Показания к удалению небных миндалин:

- хронический тонзиллит,

- Обструктивное апноэ сна (СОАС),

- рецидивирующий тонзиллит (тонзиллит), требующий частого применения антибиотиков,

- пересечение перитонзиллярного абсцесса,

- галитоз (неприятный запах изо рта) - после исключения других причин,

- болезни сердца, почек, суставов, которые могут развиться вследствие воспаления в небных миндалинах,

- пельменная речь,

- прочие

Синдром обструктивного апноэ сна, который является частым показанием к тонзиллэктомии, может проявляться как:

  • Беспокойный сон,
  • с громким храпом,
  • дефицит массы тела и роста,
  • трудности в обучении из-за хронической гипоксии,
  • проблемы с концентрацией,
  • утренние головные боли.

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЭКСПЛУАТАЦИИ

Встречаемся со мной перед операцией. Во время встречи я соберу информацию о вашем здоровье, перенесенных заболеваниях, принимаемых вами лекарствах, операциях и анестезии, семейном анамнезе нарушений свертываемости крови. Я представлю возможные преимущества операции. Обсуждается ход процедуры и возможные осложнения.

Перед операцией необходимо провести общий анализ крови (развернутый анализ крови), свертывающую систему (АЧТВ и МНО), уровень электролитов (Na, K) и оценку группы крови пациента.Если результаты вышеперечисленных анализов значительно отличаются от нормы, процедура проводиться не будет. Если вы заболели в период до операции (за 7 дней до операции), скорее всего, операция тоже не состоится. Пациентам с хроническими заболеваниями потребуются дополнительные анализы.

Пациент госпитализирован в день проведения процедуры. За 6 часов до операции нельзя ничего есть и пить густые жидкости (в том числе молоко). За 3 часа до процедуры нельзя ничего пить дополнительно.

Препараты, которые НЕЛЬЗЯ принимать перед процедурой:

Существуют лекарства, которые могут увеличить риск кровотечения во время и после операции.Эти препараты содержат, среди прочего ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты (включая нурофен, ибуфен, аспирин и др.), применяемые симптоматически, например, во время инфекции. Эти препараты нельзя принимать как минимум за 7 дней до операции.

За 14 дней до процедуры не принимать препараты, содержащие гинко билоба, льняное масло, масло печени трески, чеснок, женьшень, зверобой и высокие дозы витаминов А и Е. Стоит избегать зеленого чая.

Возьмите с собой в больницу любые лекарства, которые вы постоянно принимаете, даже те, которые вы принимаете очень редко.

Забронируйте время для первого контрольного визита .

ХОД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Удаление небных миндалин обычно проводится под общей анестезией (известной как анестезия). Во время процедуры пациент лежит на спине на операционном столе. Врач вводит в рот пациента ретрактор, который делает видимой оперируемую область, а затем с применением соответствующих инструментов экстракапсулярно отсепаровывают миндалины от мышц боковой стенки глотки.После удаления миндалин кровоточащие сосуды закрываются давлением, диатермией или перевязываются. Это называется классический метод, который используется чаще всего. Я также могу удалить миндалины с помощью радиохирургии или диодного лазера. После операции пациент на несколько десятков минут отправляется в послеоперационную палату, а затем на свою койку в больничной палате ЛОР-отделения. Сама процедура совершенно безболезненна и не оставляет негативных воспоминаний. Пациент остается в стационаре в течение первой ночи после операции.

БОЛЬНИЦА

CDT MEDICUS В ЛЮБИНЕ ИМЕЕТ СЕРТИФИКАТ « БОЛЬНИЦА БЕЗ БОЛИ »!

Продолжительность процедуры : удаление небных миндалин обычно занимает около 45 минут.

Альтернативное лечение : имейте в виду, что миндалины часто уменьшаются с возрастом. При отсутствии серьезного дискомфорта альтернативой может быть выжидательная позиция. Эффективных препаратов для уменьшения размеров небных миндалин не существует.

В отдельных случаях возможно частичное удаление небных миндалин, т.е. тонзиллотомия.

Есть много инструментов, которые можно использовать для удаления миндалин. И да, в некоторых центрах используют вращающийся нож (микродебридер), ультразвуковые ножи или CO2-лазер.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Очень часто одновременно с удалением небных миндалин производят:

- Дренирование среднего уха обычно проводится у детей с экссудативным средним отитом

- Удаление глоточной миндалины (аденоидэктомия) обычно у детей с жидкостью среднего уха, заложенностью носа, апноэ во сне, частыми инфекциями верхних дыхательных путей

- Коррекция формы и размеров мягкого неба, язычка и язычка у взрослых пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна

КУРС ВОССТАНОВЛЕНИЯ

После тонзиллэктомии, выполненной под общей анестезией, каждый пациент остается в стационаре на одну ночь после процедуры.Дети, просыпающиеся от наркоза после операции, часто бывают раздражительными или, наоборот, вялыми. В день процедуры могут появиться тошнота и рвота как побочный эффект общей анестезии.

Дискомфорт и боль достигают своего максимума обычно не сразу после процедуры, а только на 5-6 день. В этот момент появляется дополнительная боль в ушах, которая не вызвана воспалением, а является следствием операции на горле. Жевательная резинка — простой способ уменьшить боль в ушах.

Ниши удаленных миндалин покрыты толстым налетом, что является частью нормального процесса заживления.Послеоперационные инфекции встречаются редко, но нельзя исключать периодическое однодневное повышение температуры тела. В первые две недели также может быть неприятный запах изо рта. Из-за отека храп может усиливаться в течение нескольких дней.

Для облегчения послеоперационной боли лучше всего принимать парацетамол (в сиропе, суппозитории или таблетке), который продается в аптеке без рецепта. Если ваша боль более сильная, вы можете принимать обезболивающие, которые вам выпишут по рецепту. Однако постарайтесь ограничить их потребление, так как они ухудшают способность крови к свертыванию.

Для снижения риска инфицирования после процедуры в течение не менее 3 полных дней ребенок не должен находиться в обществе сверстников или взрослых, особенно если они курят или имеют симптомы инфекции.

Симптомы обычно полностью исчезают в течение 14 дней. Дети выздоравливают гораздо быстрее. Поэтому рекомендуется 7-14-дневный отдых без посещения школы, работы и тяжелых физических нагрузок (например, тренажерного зала, бассейна). Также не рекомендуется в этот период совершать длительные поездки.

За это время:

- Пейте как можно больше негазированной минеральной воды или низкокислотных соков. В первые дни после лечения обильное увлажнение важнее пищи. Предоставление ребенку соленых закусок может побудить его пить.

- Поедание мороженого и сорбетов приносит большое облегчение.

- Мягкая и полужидкая диета лучше переносится сразу после процедуры. В первые дни лучше всего есть прохладные супы, йогурты, творог, картофельное пюре, кремы, пудинги и кисели.Старайтесь избегать чипсов, орехов, цитрусовых, тостов, картофеля фри, жареной пищи, крекеров, пиццы, попкорна, газированных напитков и кислых фруктовых соков. Избегайте твердой и острой пищи.

- Пациент с тонзиллэктомией меня много ест - прием обезболивающих или антибиотиков на "голодный желудок" может вызвать дополнительные проблемы.

Возвращение к обычному питанию обычно происходит в тот момент, когда пациент может вернуться к учебе или работе.

ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

Сколько времени потребуется, чтобы удалить мои миндалины?

Время ожидания процедуры примерно 3-4 недели.Насколько это возможно, мы стараемся адаптировать этот вопрос к ожиданиям пациента. Иногда очередь очень длинная, а иногда заметно короче. Точные даты можно согласовать по телефону или по электронной почте в регистратуре больниц .

Снизит ли отсутствие миндалин сопротивляемость организма?

№ Миндалины удаляют, когда их лимфатическая ткань необратимо повреждена и уже не представляет собой эффективного защитного барьера, наоборот, может быть источником инфекции.


Будут ли у меня по-прежнему инфекции горла и дыхательных путей после процедуры?

У тебя никогда не будет тонзиллита. С другой стороны, фарингит может выглядеть так же, как до процедуры.

Не слишком ли маленький ребенок? Разве взрослый не «слишком стар» для удаления миндалин?

Небные миндалины можно безопасно удалять в любом возрасте, однако в возрасте до 4 лет и старше 60 лет необходимо тщательно проанализировать показания.

В какое время года лучше всего удалять небные миндалины?

Процедуру можно проводить в любое время года. Однако высокие температуры наружного воздуха могут увеличить риск кровотечения.

Как долго сохраняется неприятный запах изо рта после удаления миндалин?
Запах изо рта возникает только у некоторых больных и исчезает с исчезновением отложений белого фибрина из ниш миндалин. Обычно это занимает около 2 недель.

Можно ли оперировать миндалины ребенку после болезни?
Удаление миндалин является факультативным, поэтому перед операцией пациент должен быть в целом здоров. Процедуру следует проводить не ранее, чем через 7 дней после окончания антибактериальной терапии. Если до госпитализации у вас появились какие-либо новые, тревожащие симптомы, необходимо срочно обратиться к лечащему врачу или на больничный учет.

Когда мой ребенок сможет вернуться в школу?

Обычно примерно через 7 дней.

Сильно ли страдает пациент после тонзиллэктомии?

Младенцы довольно быстро выздоравливают после удаления миндалин. Обычно для облегчения боли достаточно пероральных (и желательно в форме суппозиториев) обезболивающих. Парацетамол будет наиболее подходящим лекарством. Взрослые довольно часто отмечают, что сильная боль длится до 14 дней.

Какой должна быть диета ребенка после удаления миндалин, если у него нет боли в горле?
Несмотря на отсутствие боли, в первые 14 дней я избегал горячей пищи и острых предметов, которые могли повредить заживающую рану.

Как повысить иммунитет после тонзиллэктомии?
Лучше всего как можно скорее вернуться к нормальной, сбалансированной диете, богатой животными белками, фруктами и овощами.

Стоит ли принимать витамины перед удалением миндалин?
Витамины и другие БАДы лучше не принимать минимум за 7 дней до процедуры. На эту тему стоит проконсультироваться с врачом, проводящим процедуру.

Почему нельзя принимать антибиотики перед операцией?

В течение 7 дней до плановой операции пациент не должен принимать антибиотики. Эта рекомендация в основном предназначена для того, чтобы убедиться, что инфекция, от которой его лечили антибиотиком, успешно контролируется. Пациента не следует оперировать во время активной инфекции. Некоторые люди не переносят антибиотики, чувствуют себя слабыми, имеют проблемы с желудком, что может дополнительно сделать период восстановления неприятным.

Может ли пациент после удаления миндалин проглотить обезболивающее?

Обычно да. Если вы не принимаете какие-либо обезболивающие в пакетиках или суппозиториях.

Могут ли небные миндалины отрасти?

№ Правильно удаленные небные миндалины не могут вырасти снова, независимо от используемой техники. У некоторых больных в нижних полюсах ниши после удаленных миндалин видна лимфатическая ткань от основания языка, спутанная с «остатком миндалины».

Как лучше удалить миндалины?

Существует множество устройств, которые можно использовать для удаления миндалин. В CDTMedicus в Любине у нас есть диодный лазер, CO2-лазер и радиохирургический аппарат. Однако наименьший риск послеоперационного кровотечения обеспечивается при классическом удалении миндалин с применением «стальных инструментов» и возможном закрытии открытых сосудов с помощью электрокоагуляции.

Храп начался после операции.Это нормально?

Некоторые пациенты храпят из-за отека в горле в первый послеоперационный период. Проблема исчезает со временем, если она была вызвана отечностью.

Изменится ли голос после операции?

Зависит от многих факторов, в том числе размеры миндалин, методы хирургии и заживления ран. Обычно изменение голоса не является постоянным и достаточно необременительным для больного, но нельзя исключать и другую ситуацию. По этой причине тонзиллэктомию избегают у пациентов, которые работают голосом (например,актеры, певцы и др.).

У меня отек язычка после тонзиллэктомии
Очень часто после удаления миндалин возникает отек язычка. Язык находится очень близко к небным миндалинам и при их удалении имеет частый контакт с инструментами, которыми пользуется врач, что вызывает микротравмы и, как следствие, отек, который может сохраняться до 2 недель. Иногда язычок настолько опухает, что становится трудно глотать и говорить.

Как уменьшить отек язычка после тонзиллэктомии?

При необходимости врач может назначить соответствующие лекарства. Обычно отек проходит сам по себе, если участок охлаждается быстрее. Поэтому рекомендуется есть мороженое, холодную пищу, напитки и т. д.

Нужно ли всегда принимать антибиотики после тонзиллэктомии?

Не всегда. Врач примет решение.

Какие лекарства нельзя принимать перед тонзиллэктомией?

Выше я разместил общее замечание.Перед операцией, во время уточняющего визита, врач должен выяснить, какие лекарства пациент принимает хронически, а затем решить, какие из них следует отменить и на какой срок до и после операции.

Когда можно вернуться к занятиям спортом?

Не ранее, чем через 14 дней, а к тяжелым физическим нагрузкам и в бассейн - через месяц.

Когда можно начинать курить после тонзиллэктомии?

Курение ухудшает заживление ран.Лучше никогда больше не возвращаться к этой зависимости. Сделайте это весомым аргументом, чтобы бросить курить. После процедуры стоит не курить хотя бы несколько недель.

Когда можно пить алкоголь после удаления миндалин?

Я думаю, что через 7-14 дней можно употреблять в небольших количествах слабоалкогольные напитки (например, пиво, вино). В первый месяц я бы определенно избегала спиртных напитков. Все зависит от степени заживления раны, которую оценит врач на контрольном приеме.

90 367 Больше всего я боюсь, что не проснусь после операции

Перед операцией каждый Пациент встречается с анестезиологом, который будет отвечать за анестезию во время операции. Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения, пожалуйста, без колебаний сообщите об этом анестезиологу. Наша команда анестезиологов состоит из очень опытных врачей и медсестер, которые ежедневно работают в крупнейших больницах региона. Вы можете познакомиться с ними, нажав ЗДЕСЬ .

Если страх перед анестезией является основным аргументом против операции, вы можете записаться на прием к анестезиологу в любое время по телефону 76 72 82 400 .

Что взять с собой в больницу?

Вы найдете ответ ЗДЕСЬ.

Где я должен зарегистрироваться для получения соответствующей квалификации?

Квалификационный визит, а также контрольные визиты можно провести в CDT Medicus в Любине или в клинике Medix во Вроцлаве.Деталь ЗДЕСЬ

Куда я могу обратиться после операции в случае появления тревожных симптомов?

Больница CDT Medicus в Любине открыта 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.

ЦДТ МЕДИКУС в Любине в 2017 году отмечает свое 25-летие

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ

После удаления небных миндалин могут возникнуть следующие последствия или осложнения:

июнь ² но зима :

- Кровотечение.Небольшое количество крови в слюне часто появляется после тонзиллэктомии. Ограничить их можно, подержав во рту кубик льда. Сильное кровотечение требует обращения в больницу и даже обращения в ближайший пункт неотложной помощи.

- Инфекция. Обычно проявляется повышением температуры тела и нарастающей болью, отеком и покраснением зева. Если она и возникает, то чаще всего на 5-10-й день после процедуры.

- Боль в горле и ушах

- Отек язычка

- Потеря/повреждение зуба

- Изменение тембра голоса, как правило, временного характера

- Проникновение пищи, особенно носовых выделений (обычно преходящее)

- Пневмоторакс

- Увеличение и болезненность лимфатических узлов шеи в первые дни после процедуры

- Сухость и жжение в горле

Редкий, гораздо более серьезный:

- Сильное кровотечение, требующее повторного усыпления пациента и ушивания ниш миндалин

- Абсцесс глотки

Выше я перечислил большинство последствий и осложнений, которые могут возникнуть, но в медицине всегда могут возникнуть ситуации, еще не описанные в профессиональной литературе, связанные с необычной анатомией или необычной реакцией организма больного.

Знание этих осложнений и причин их возникновения позволяет мне безопасно проводить операцию.

Пожалуйста, свяжитесь со мной напрямую со всеми вашими вопросами и проблемами.

Если вы хотите поделиться своими отзывами (как отрицательными, так и положительными) о медицинских услугах, которые я предоставляю, пожалуйста, свяжитесь со мной или оставьте свое мнение анонимно , напр.на одном из интернет-порталов.

Марцин Фрончек

CDT Медикус Любин

Медикс Вроцлав 9000 3

Регистрация

Прейскурант и условия

.

Смотрите также