Низкий гемоглобин у недоношенного ребенка


Медсовет для врачей | Remedium.ru

12.01.2023

Первые результаты применения дурвалумаба после химиолучевой терапии в лечении местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого в России

Д.И. Юдин1*, К.К. Лактионов1,2, Ф.В. Моисеенко3,6,7, Д.М. Пономаренко4, Е.А. Чех5, В.А. Чубенко3, Н.В. Левченко3, В.В. Козлов5, Е.О. Степанова3, К.А. Саранцева1, Е.С. Денисова1, М.С. Ардзинба1, Д.Ю. Юкальчук4; Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина, ...

Подробнее

11.01.2023

Что делать после удаления зуба? Памятка чтобы не было осложнений

Страх перед удалением зуба является причиной того, что люди боятся идти к стоматологу. Одна только мысль об удалении зубов может вызвать у некоторых людей дрожь и приступ паники. По правде говоря, удаление зубов – не самое приятное занятие. Однако в наше время стоматологи прибегают к этой процедуре ...

Подробнее

10.01.2023

Криптогенный инсульт. Часть 3: предсердная кардиопатия и скрытая фибрилляция предсердий

Д.А. Демин1, А.А. Кулеш3*, С. Н. Янишевский2, Д.О. Климчук1, С.А. Мехряков5, Л.И. Сыромятникова3, О.И. Виноградов4, С.А. Чазов3; 1 Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, 2 Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова, 3 Пермский государственный медицинский...

Подробнее

29.12.2022

Оперировать нельзя выжидать. Правила хирургической пунктуации

Д.С. Зубков; Ассоциация травматологов-ортопедов Москвы

Врач-хирург поликлиники направил пациента в стационар для проведения неотложного оперативного вмешательства, пациент вернулся к вечеру и написал жалобу главному врачу: врач приемного отделения сообщил ему, что никаких показаний к операции нет и. ..

Подробнее

28.12.2022

Хронический и острый периодонтит: виды, лечение

Периодонтит – заболевание периодонта. Периодонт в переводе «окружающий (пери) зуб (одонт)». Часто также в том же значении применяется термин пародонт. Он включает все компоненты, удерживающие зуб в челюстной кости: десну, кость, фиксирующие волокна и фиксирующую структуру на ...

Подробнее

27.12.2022

Остеоартрит суставов кистей. Обзор клинических рекомендаций

Ю.С. Филатова, М.В. ИльинЯрославский государственный медицинский университет

В статье рассматривается распространенность остеоартрита суставов кистей. Освещаются современные аспекты патогенеза и лидирующая роль воспаления в нем. В статье оцениваются факторы риска развития остеоартрита...

Подробнее

26.12.2022

Отбеливание зубов

Существует множество систем и продуктов для отбеливания зубов, в том числе отбеливающие зубные пасты, безрецептурные гели, ополаскиватели, полоски, капы и продукты для отбеливания, которые можно получить по рекомендации стоматолога. Отбеливание зубов идеально подходит для людей со здоровыми нереставрированными...

Подробнее

23.12.2022

Риски развития саркопении после бариатрических операций у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

А.Г. Хитарьян1,2, А. А. Абовян2*, А.В. Межунц1,2, А.А. Орехов1,2, Д.А. Мельников1,2, А.В. Саркисян2, С.А. Адизов1, А.А. Рогут1, Г.Д. Зиглер2, М.Ж.К. Амегнину2; Клиническая больница «РЖД-Медицина», 2 Ростовский государственный медицинский университет

Введение. Несмотря...

Подробнее

21.12.2022

Постковидный синдром: в фокусе психоневрологические нарушения

А.В. Васильева1,2; 1 НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, 2 СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Пандемия новой коронавирусной инфекции с 2020 г. охватила весь мир, миллионы людей переболели COVID-19, что определяет актуальность изучения состояния здоровья пациентов после окончания острого периода инфекции. Имеющиеся данные...

Подробнее

14.12.2022

Тетрациклиновые зубы

Тетрациклины были разработаны в 1948 году как антибиотики широкого спектра действия, которые можно использовать для лечения распространенных инфекций у детей и взрослых. Одним из побочных эффектов этой группы веществ является их встраивание в ткани с образованием кальцинатов. Первое упоминание об...

Подробнее

Загрузить еще

Анемия недоношенных - причины, симптомы, диагностика и лечение

Анемия недоношенных - это патология, возникающая у детей, которые были рождены ранее 37 недель беременности, и выражающаяся в снижении гемоглобина крови. Основные проявления сводятся к бледности слизистых оболочек и кожи, снижению двигательной активности и сосания, ухудшению аппетита, тахикардии. Клиническая симптоматика при начальных стадиях анемии может отсутствовать вовсе. Диагностика основывается на изучении клинического анализа крови, который может дополняться биохимическими исследованиями. Для лечения используются гемотрансфузии, эритропоэтин, препараты железа, витамины Е, В12 и фолиевая кислота.

Общие сведения

Благодаря развитию современной медицины процент выживаемости детей с III – IV степенью недоношенности увеличился на 50–70%, а с I–II степенями – до 95%. Обратной стороной ситуации явился рост случаев заболеваемости, в том числе анемией недоношенных. Её описание впервые встречается в работах Д. Шульмана, датируемых 1959 годом. Частота выявления патологии на сегодняшний день колеблется от 16 до 91%. Тяжесть течения напрямую зависит от гестационного возраста ребёнка. Чем он ниже, тем серьёзнее проявления заболевания. Так, у детей, рождённых до 30 недель с массой тела до 1,5 кг, состояния, требующие переливания эритромассы, возникают более чем в 90% случаев. У недоношенных обоих полов анемия обнаруживается с одинаковой частотой.

Анемия недоношенных

Причины

Главными причинами, обусловливающими развитие анемического синдрома, являются функциональная незрелость костного мозга и усиленный распад клеток крови, в которых располагается фетальный гемоглобин. Особое значение отводится уровню эритропоэтина - почечного гормона, играющего ключевую роль в адаптации организма в условиях тканевой гипоксии и необходимого для эритропоэза. Синтез эритропоэтина у недоношенных изначально высок, но вскоре после рождения резко снижается. Также важными моментами в развитии анемии недоношенных являются:

Патогенез

У плода кроветворение начинается рано. До 2-х недель эритроциты синтезируются желточным мешком, до 16 недель - печенью и селезёнкой. Начиная с 20 недели, главным кроветворным органом становится красный костный мозг. Но у глубоко недоношенных детей очаги экстрамедуллярного кроветворения существуют еще в течение 1-2 месяцев после рождения. После их затухания на костный мозг ложится повышенная нагрузка, поэтому в условиях его функциональной незрелости и недостатка веществ, откладывающихся в депо на последних месяцах беременности (кобальт, медь, витамины из групп С и В), число гемоглобина в эритроцитах резко снижается.

Все ткани и внутренние органы недополучают нужного количества кислорода. Возникают дистрофические изменения кожного покрова, мочевыводящих путей, слизистых ЖКТ, поперечнополосатой мускулатуры, мышечной оболочки сердца и др. Снижается активность многих ферментных систем. Особенно стремительно анемия недоношенных развивается при наличии инфекционного поражения, внутричерепной родовой травмы и пренатальной гипотрофии.

Классификация

Заболевание может протекать в лёгкой (Hb 85-100 г/л), средней (70-84 г/л) и тяжёлой (69 г/л и ниже) форме. Лёгкая степень тяжести симптоматически может не проявляться, для остальных характерна развёрнутая клиническая картина. Тактика лечения напрямую зависит от уровня гемоглобина. Выделяются следующие фазы данной патологии:

В педиатрии ряд авторов отдельно выделяют мегалобластную и гемолитическую анемию недоношенных. Первый тип связан с недостаточностью фолатов и их неустойчивым балансом. Второй формируется при дефиците витаминов из группы Е в период особой чувствительности эритроцитов к процессам окисления. Оба вида встречаются на протяжении с 6 по 10 недели новорожденности и не несут большой угрозы для жизни детей.

Симптомы анемии недоношенных

Клиническая картина зависит от формы и степени тяжести анемического синдрома. При показателях гемоглобина свыше 90 г/л симптоматика анемии недоношенных может отсутствовать или проявляться незначительно. Ранний тип имеет более благоприятное течение. Характерными особенностями являются ухудшение сосания груди или бутылочки со смесью, уменьшение активности движений ребёнка, прогрессирующая бледность слизистых структур и кожи, возникновение систолического шума в области верхушки сердца. Частота дыхательных движений и сердечных сокращений могут, как увеличиваться, так и уменьшаться.

Поздняя форма имеет высокие темпы развития. Она проявляется нарастающей бледностью, повышенным шелушением кожи, сонливостью, слабостью, вялостью, заторможенностью, снижением аппетита, вплоть до полного отказа от грудного или искусственного вскармливания. Тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия, которая направлена на компенсацию гипоксического состояния путём увеличения перфузии тканей. Важными характерными симптомами В12 и фолиеводефицитной анемии являются периферическая невропатия, умеренная гепато- и спленомегалия, "лакированный" язык. При гиповитаминозе Е из клинических проявлений выделяются гемолитические кризы и отёчный синдром.

Осложнения

На современном этапе их формирование происходит крайне редко ввиду оказания своевременной медицинской помощи. Из осложнений можно встретить хроническую гипоксию тканей и внутренних органов. Она приводит к отставанию в физическом и умственном развитии, функциональной нестабильности органов желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Это сопровождается длительным расстройством стула, перепадами артериального давления и пульса, в тяжёлых случаях нарушениями сердечного ритма - экстрасистолиями, атриовентрикулярными блокадами, фибрилляцией предсердий и прочими.

Диагностика

Выявлением анемии недоношенных занимаются врачи неонатологи и педиатры. При патронаже новорожденных обращают внимание на окраску слизистых и кожных покровов, антропометрические показатели, физическое развитие. Любой подозрительный на анемию случай в обязательном порядке подтверждается результатами лабораторных тестов крови:

Дифференциальную диагностику проводят с гемолитической болезнью новорождённых и другими наследственными патологиями - серповидно-клеточной анемией, талассемиями, болезнью Миньковского-Шоффара, недостаточностью ферментов пентозофосфатного цикла. Для уточнения диагноза привлекают врачей-генетиков, гематологов.

Лечение анемии недоношенных

Ранняя форма анемии активной терапии не требует, поскольку является физиологическим процессом. Для её коррекции важны нормальное питание, дополнительные источники фолатов, витаминов С, Е и В. Гемотрансфузии проводятся только при гематокрите ниже 30% и гемоглобине менее 70 г/л. Одним из эффективным лекарств, снижающих необходимость в переливании эритроцитарной массы, является человеческий эритропоэтин. При его введении потребность в Fe возрастает, что требует дополнительного назначения микроэлемента. В качестве источника антиоксидантов назначается перорально витамин Е.

Лечение поздней формы основывается на ферротерапии. Высокой эффективности и хорошей переносимости добиваются путём внутривенного введения препаратов, содержащих железо. В среднем активный курс приёма Fe составляет около 7 недель, а поддерживающий - до 1 года. Не менее важны полноценный сон, свежий воздух, лечебная гимнастика и грудное вскармливание. Введение овощного прикорма начинают с 4 месяцев, мясного - с 7 месяцев.

Прогноз и профилактика

Прогноз при грамотном подходе к лечению благоприятный, ранние и отдалённые осложнения встречаются в единичных случаях. В качестве профилактики со стороны матери важно соблюдение принципов питания, терапии токсикоза и лечения хронической патологии. Принимать фолиевую кислоту беременным рекомендуется в последнем триместре, а недоношенным детям с рождения. В первые 3 месяца жизни при низкой массе тела в форме капель используется витамин Е. Препараты Fe следует назначать на первом году жизни, начиная с 8 недели. Наблюдение педиатра осуществляется на протяжении года. Прививки недоношенным детям с анемией не противопоказаны.

Переливание крови для поддержания более высокого уровня гемоглобина не улучшает исходы недоношенных детей

Очень маленькие недоношенные дети подвержены высокому риску анемии и часто нуждаются в переливании крови, чтобы выжить. Врачи используют различные анализы крови или уровни гемоглобина, чтобы определить, когда ребенку следует переливать эритроциты. Исследование, финансируемое Национальным институтом здравоохранения, предполагает, что поддержание более высокого уровня гемоглобина в первые недели жизни не дает преимуществ в выживании или развитии мозга для младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении.

Это крупное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование было проведено Харешем Кирпалани, доктором медицины Университета Пенсильвании, Эдвардом Беллом, доктором медицины Университета Айовы, и коллегами из Сети исследований новорожденных Национального института здравоохранения. Исследование опубликовано в выпуске The New England Journal of Medicine от 31 декабря и является крупнейшим на сегодняшний день исследованием по сравнению порогов переливания крови у недоношенных детей. Другими авторами из Университета Айовы являются Карен Джонсон, RN, и Джон Виднесс, MD.

Глубоко недоношенные дети подвержены высокому риску анемии из-за их ранней стадии развития, сниженной способности вырабатывать эритроциты и необходимости забора крови в рамках интенсивной терапии. Предыдущие исследования показывают, что дети с анемией, получавшие переливание при более высоком пороге гемоглобина в пределах принятого в настоящее время диапазона, имели более низкий риск смерти или проблем с развитием. Измерение гемоглобина, белка, вырабатываемого эритроцитами, косвенно указывает на долю эритроцитов в крови и способность крови переносить кислород к тканям организма.

Испытание NIH, крупнейшее на сегодняшний день исследование, в котором сравниваются пороговые значения для переливания крови недоношенным детям, предлагается руководство для медицинских работников

1824 младенца, родившихся с массой тела при рождении 1000 граммов или менее, были случайным образом распределены для переливания крови, когда их уровень гемоглобина (анализ крови) падал ниже определенного верхнего или нижнего порогового значения. Обследовано 1692 выживших ребенка в возрасте 2 лет. Из 845 младенцев с более высоким порогом гемоглобина 50,1% умерли или выжили с нарушениями развития нервной системы по сравнению с 49 детьми.0,8% из 847 младенцев отнесены к более низкому порогу. Когда два компонента результатов оценивались отдельно, в двух группах также были одинаковые показатели смертности (16,2% против 15,0%) и выживаемости с нарушениями развития нервной системы (39,6% против 40,3%). Авторы пришли к выводу, что более высокий порог гемоглобина увеличивает количество трансфузий, но не увеличивает шансы на выживание без нарушений развития нервной системы.

Примечательно, что в исследовании приняли участие 53 младенца из Университета Дьюка и 154 младенца из центра Дьюка в целом, включая младенцев, зарегистрированных в Университете Северной Каролины, Чапел-Хилл и WakeMed, вспомогательных сайтах Герцога.

По словам Белла, «результаты исследования TOP свидетельствуют о том, что в рамках пороговых значений трансфузии, использованных в исследовании, у младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении нет никаких преимуществ в том, чтобы регулярно поддерживать высокий уровень гемоглобина в течение первых недель после рождения». жизнь за счет более высоких порогов переливания гемоглобина».

Младенцы в этом исследовании в настоящее время наблюдаются в возрасте пяти лет для продолжения оценки, чтобы проверить долгосрочные различия в группах с более высоким и более низким порогом. Это последующее исследование проводится Эми Конрад, доктором медицины, и Пег Нопулос, доктором медицины Университета Айовы, и Сарой ДеМауро, доктором медицины Университета Пенсильвании, и финансируется Национальным институтом сердца, легких и крови.

«Испытание TOP, проведенное сетью исследований новорожденных NICHD, предоставляет данные о руководящих принципах и пороговых значениях трансфузии для крайне недоношенных детей», — сказал К. Майкл Коттон, доктор медицинских наук, профессор педиатрии и заведующий отделением неонатологии в Медицинском центре Университета Дьюка. «Младенцы и семьи из питомника интенсивной терапии Duke внесли значительный вклад в успех исследования и продолжают участвовать в последующей части школьного возраста, чтобы определить результаты развития и здоровья участников в возрасте 5-6 лет. Изучение этих результатов школьного возраста даст дополнительное представление о влиянии более высоких и более низких порогов трансфузии на крайне недоношенных детей».


Испытание «Переливание недоношенных» (TOP) было поддержано грантами Национального института сердца, легких и крови для Хареша Кирпалани, Эдварда Белла и Абхика Даса из RTI International; и Национальным институтом детского здоровья и развития Юнис Кеннеди Шрайвер исследователям центра Сети неонатальных исследований, включая Эдварда Белла. Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI), Национальный институт детского здоровья и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер (NICHD), Национальный центр исследовательских ресурсов (NCRR) и Национальный центр развития трансляционных наук (NCATS) предоставил грантовую поддержку TOP Trial в рамках соглашений о сотрудничестве.

Уровень гемоглобина при рождении влияет на исходы для недоношенных детей

Об этом блоге

Исследование, недавно опубликованное в BMC Medicine , показывает, что низкий уровень гемоглобина при рождении связан с повышенным риском смертности у недоношенных детей. В этом гостевом блоге авторы Джаянта Банерджи и Нарендра Аладангади обсуждают результаты.

Джаянта Банерджи и Нарендра Аладангади

Wikimedia Commons

Краткосрочные исходы, такие как кровоизлияние в мозг, зависимость от кислорода, продолжительность пребывания в больнице и смертность недоношенных детей, зависят от широкого круга факторов. К ним относятся гестационный возраст, масса тела при рождении, пол, антенатальные факторы и состояние младенца при рождении и в течение первых нескольких часов жизни.

Введение антенатальных стероидов, использование сурфактанта, лучший контроль температуры и влажности — все это способствовало улучшению выживаемости этих детей. С другой стороны, плохо контролируемая артериальная гипертензия у матери во время беременности, перинатальная инфекция и дистресс плода, как известно, являются факторами риска неблагоприятных исходов.

Нормальный уровень гемоглобина при рождении у недоношенных детей колеблется в пределах 15–20 г/дл. Эти уровни и объем крови у младенца можно улучшить, отложив пережатие пуповины на 30–120 секунд при родах. Хотя увеличение объема крови отмечается вскоре после родов, повышенный гемоглобин становится очевидным через несколько минут или часов после рождения.

Предоставление недоношенному ребенку дополнительной плацентарной крови путем отсрочки пережатия пуповины, по-видимому, связано с лучшей стабильностью состояния кровообращения и снижением риска респираторного дистресс-синдрома, кровоизлияния в мозг, некротизирующего энтероколита и потребности в переливании крови. Однако это не привело к улучшению выживаемости недоношенных детей, и поэтому это было целью нашего исследования.

Изучали взаимосвязь между уровнем гемоглобина при рождении и ближайшими исходами, а также смертностью недоношенных детей. В исследование были включены дети, родившиеся в возрасте ≤ 32 недель в университетской больнице Хомертон в Лондоне. В исследовании приняли участие около 900 младенцев со средним гестационным возрастом 28,3 недели и массой тела при рождении 1140 г (около 2,5 фунта).

Низкий уровень гемоглобина при рождении был связан с худшими исходами.

Низкий уровень гемоглобина при рождении был связан с худшими исходами, такими как кровоизлияние в мозг, некротизирующий энтероколит, зависимость от кислорода на 36 неделе (возраст после зачатия), ретинопатия недоношенных и смерть до выписки из неонатального отделения.

После поправки на тяжесть недоношенности и массу тела при рождении низкий гемоглобин по-прежнему был связан с повышенной смертностью. Риск смертности увеличивался в четыре раза, если уровень гемоглобина при рождении составлял 18 г/дл. Низкие уровни также были связаны с риском переливания крови, но не были связаны с продолжительностью пребывания в больнице или количеством дней в интенсивной терапии.

Таким образом, наше исследование показало, что низкий уровень гемоглобина при рождении связан со смертностью и необходимостью переливания крови у детей, рожденных в сроке менее 32 недель гестационного возраста.


Learn more