Скачайте бланк формы № 112/о, ознакомьтесь с главными правилами заполнения истории развития ребенка, а также узнайте, кто отвечает за достоверность информации, которую вносят в документ
Невідкладна допомога за аспірації у дітей
История развития ребенка — это учетная форма, которая содержит информацию о развитии ребенка и состоянии его здоровья.
Форма 112/о и инструкция по ее заполнению утверждены приказом Минздрава от 28.07.2014 № 527 (с изменениями, внесенными согласно приказу Минздрава от 28.02.2020 № 587).
Сведения в историю развития вносят до момента, пока ребенку не исполнится 18 лет. Впервые информацию записывают во время первого обращения к врачу, патронажа, вызова врача на дом. В доме ребенка первую запись в форму no 112/у делают после принятия ребенка в учреждение.
Изменения! Медучреждения и ФЛП, которые получили лицензию на медицинскую практику и вносят электронные медицинские записи в Реестр медицинских записей, записей о направлении и рецептов в электронной системе здравоохранения, форму № 112/у не ведут. По требованию пациента ему предоставляется выписка из этого реестра (приказ Минздрава от 28.02.2020 № 587).
✅✅✅ Как оплачивать работу медика за период обучения на онлайн-курсах
Скачать
МОЗ за два кроки скасував усім «набридлі та непотрібні папірці» — імовірно, аби полегшити роботу лікарів
Подробиці
Учетная форма 112/о заполняется медработниками:
На титульном листе отмечают:
Медсестра записывает в форму № 112/о ФИО, дату рождения и пол ребенка. Во время записи места жительства указывают временное оно или постоянное.
Если временное, то дополнительно указывают место, откуда ребенок прибыл.
В пункт 6 записывают, ходит ли ребенок в школу или садик. Если так, то дополнительно указывают дату принятия в учебное заведение, записывают его название, сколько лет ребенку и дату выбытия.
В пункт 7 записывают сведения о диспансерном наблюдении ребенка, а именно: дата, причины наблюдения.
В 8-м пункте указывают сведения о снятии с учета и причину этого. Если это переезд, то нужно записать, куда именно переехал ребенок.
Информацию в следующие разделы формы должен вносить врач.
Видача листків непрацездатності: перевірки та відповідальність
Форму № 112/о хранят в картотеке, сортируя по годам рождения детей.
Впрочем, история развития детей до 1 года должна быть у врача под рукой, поэтому ее рекомендуется хранить непосредственно в его кабинете. Так врач сможет контролировать своевременность медосмотров младенцев и профилактических мероприятий. Историю развития детей старше одного года передают врачу тогда, когда ребенок обращается за медицинской помощью или для осмотра.
Когда ребенку исполняется 17 лет включительно, форма № 112/о передается в поликлиническое учреждение для взрослых или же она может остаться в ЦПМСП.
✎ Если ребенок меняет место жительства, то историю развития передают в медицинское учреждение, в котором он будет обслуживаться в дальнейшем. Если же в заведение не поступил запрос по этому поводу, то форму № 112/о хранят еще 3 года, а затем передают в архив.
Храниться форма должна в течение 25 лет.
Форма 112/у | Образец - бланк - формаДокумент история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников - до окончания средней школы).
История развития заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике - при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка - с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть "Истории развития ребенка", в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) "Обменная карта" (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф.
N 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике - участковая) заполняет также раздел "Сведения о семье" при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел "Истории развития ребенка".
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе "Истории развития ребенка" делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно - куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его "История развития" по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса "История" хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) "История развития" передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
История развития ребенка используется для составления годового "Отчета лечебно-профилактического учреждения" - форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 "О медицинской помощи детям".
[Microsoft Word - 76 KB]
Child's Name
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Today's Date: ___________________________________
Date of Birth: ___________________________________
Child's Address
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
ИЛИ
| |
| |
| |
|
Пол ребенка? ___ Женщина ___ Мужчина
Дата рождения ребенка ______________________ текущий возраст ___________________________________
Ваш ребенок усыновлен ? ___ Нет ___ Да Если да, то в каком возрасте? ___________________________________
Кто заполняет эту форму?
___ Мать
___ Отец
___ Другой опекун (пожалуйста, объясните родство с ребенком): ________________________
___ Другое (поясните): ______________________________________________________________________
Родители ребенка:
___ Холост ___ Женат ___ Разведен ___ Проживает отдельно, но не разведен
___ Вдовец ___ Проживает вместе, но не состоит в браке ___ Неизвестно
| Основное контактное лицо взрослого для ребенка | Другой контакт взрослых для ребенка |
|---|---|
| Имя: ________________________ | Имя: ________________________ |
| Родство с ребенком: ___ Мать ___ Отец ___ Другое: ________________________ | Родство с ребенком: ___ Мать ___ Отец ___ Другое: _____________________________ |
| Адрес: ___ То же, что и у ребенка Адрес: ____________________ ________________________ Город: ________________________ Штат: _____________ Почтовый индекс: ____________________ | Адрес: ___ Такой же, как у ребенка Адрес: ____________________ ____________________________ Город: ________________________ Штат: _____________ Почтовый индекс: ____________________ |
| Домашний телефон: | Домашний телефон: |
| Сотовый телефон: | Сотовый телефон: |
| Рабочий телефон: | Рабочий телефон: |
1.
Перечислите основные проблемы со здоровьем вашего ребенка (или причины посещения поликлиники).
___ Плановый осмотр
___ Прививки (прививки)
___ Проблема со здоровьем (пожалуйста, укажите): _________________________________________________________________________________________________________)
___ Смена врача (последний врач): _________________________________________________________________________________________________________)
2. Насколько хорошо вы чувствуете, что ваш ребенок действует или ведет себя ?
___ Плохо ___ Удовлетворительно ___ Хорошо ___ Очень хорошо ___ Отлично
3. Был ли ваш ребенок когда-либо пациентом в больнице (кроме нескольких дней после рождения)?
___ Нет (Если нет, перейдите к вопросу №4.)
___ Да (Если да, поясните почему и когда ниже.
)
| Мой ребенок попал в больницу, потому что: | Когда |
|---|---|
| Пример: Авария на велосипеде | 5 лет |
4. Принимает ли ваш ребенок какие-либо рецептурные лекарства ?
___ Да — пожалуйста, перечислите ниже лекарства для ребенка или ___ Я принес лекарства для моего ребенка.
___ Нет. Мой ребенок не принимает никаких рецептурных лекарств. (Если нет, перейдите к вопросу №5.)
| Название лекарства | Количество/размер таблетки | Сколько таблеток или доз вы принимаете в |
|---|---|---|
| Пример: Дексадрин | 10 мг | 1 утро ___ полдень ___ ужин 1 койка |
| ___ утро ___ полдень ___ ужин ___ кровать | ||
| ___ утро ___ полдень ___ ужин ___ постель | ||
| ___ утро ___ полдень ___ ужин ___ постель | ||
| ___ утро ___ полдень ___ ужин ___ постель | ||
| ___ утро ___ полдень ___ ужин ___ постель | ||
| ___ утро ___ полдень ___ ужин ___ постель |
(Пожалуйста, используйте обратную сторону этой формы, если у вас есть больше лекарств, отпускаемых по рецепту.
)
5. Какие безрецептурные лекарства регулярно принимает ваш ребенок?
___ Витамины
___ Фитотерапия (просьба перечислить) _____________________________________________________________
___ Другое (перечислите) _________________________________________________________________________________________
___ Нет, мой ребенок не принимает регулярно лекарства, отпускаемые без рецепта.
6. Есть ли у вашего ребенка какие-либо аллергические реакции (плохие последствия) на что-либо из следующего? (Отметьте все подходящие варианты.)
___ Аллергия на открытом воздухе или в помещении (например: трава, пыльца, кошки…)
___ Пищевая аллергия (например: арахис, молоко, пшеница…)
___ Лекарства или прививки (иммунизация). (Пожалуйста, укажите ниже.)
___ Нет, насколько мне известно, у моего ребенка нет аллергии.
| Лекарство у ребенка аллергия на | Что происходит, когда я принимаю это лекарство |
|---|---|
| Пример: Амоксициллин | Диарея (жидкий кал) |
7.
Страдал ли ваш ребенок одним из следующих заболеваний ?
| Корь | ___ Да | ___ № | ___ Не знаю |
| Свинка | ___ Да | ___ № | ___ Не знаю |
| Ветряная оспа | ___ Да | ___ № | ___ Не знаю |
| Коклюш | ___ Да | ___ № | ___ Не знаю |
| Краснуха | ___ Да | ___ № | ___ Не знаю |
| Ревматическая лихорадка | ___ Да | ___ № | ___ Не знаю |
| Скарлатина | ___ Да | ___ № | ___ Не знаю |
8. Пожалуйста, отметьте любую из следующих медицинских проблем , которые есть у вашего ребенка когда-либо .
| Был ли у вашего ребенка когда-либо : | |
| Инфекции уха | ___ Да ___ Нет |
| Проблемы с носом (синусовые инфекции, носовые кровотечения) | ___ Да ___ Нет |
| Проблемы с глазами (нечеткое зрение, необходимость носить очки) | ___ Да ___ Нет |
| Проблемы со слухом | ___ Да ___ Нет |
| Рот или горло проблемы (ангина, проблемы с глотанием) | ___ Да ___ Нет |
| Диарея (частый и жидкий стул) | ___ Да ___ Нет |
| Запор (проблемы с опорожнением кишечника/калом) | ___ Да ___ Нет |
| Проблемы мочеиспускание (ночное недержание мочи, боль при мочеиспускании) | ___ Да ___ Нет |
| Проблемы со спиной (кривая спина, боли в спине) | ___ Да ___ Нет |
| Болезни роста (боли в костях или теле из-за роста) | ___ Да ___ Нет |
| Проблемы с мышцами и костями (слабость мышц, боли в суставах) | ___ Да ___ Нет |
| Проблемы с кожей (акне, шелушение кожи, сыпь, крапивница) | ___ Да ___ Нет |
| Судороги (приступы дрожи) | ___ Да ___ Нет |
| СДВ/СДВГ (проблемы с концентрацией внимания, сидением на месте) | ___ Да ___ Нет |
| Проблемы со сном (засыпание или сон) | ___ Да ___ Нет |
| Проблемы с дыханием (кашель, астма) | ___ Да ___ Нет |
| Бородавки | ___ Да ___ Нет |
| Желтуха (желтая кожа) | ___ Да ___ Нет |
9.
Ваш ребенок получил прививок (прививок) в прошлом?
___ Нет (Если нет, перейдите к вопросу №10.)
___ Да
Если да, предоставили ли вы в это отделение копию записей о прививках (прививках)?
___ Да (Если нет, перейдите к вопросу №10.)
___ №
Если нет, сообщите нам название врачебных кабинетов или клиник , где вашему ребенку сделали эти прививки, чтобы мы могли получить записи.
Название кабинета врача/клиники: ____________________________________________________________
Номер телефона кабинета врача/клиники: ____________________________________________________________
Следующие вопросы касаются матери ребенка во время беременности и родов.
Если вы не знаете о беременности матери, отметьте здесь ___ и перейдите к #17.
10. Каким было общее состояние здоровья матери во время беременности?
___ Отлично ___ Хорошо ___ Удовлетворительно ___ Плохо ___ Неизвестно
11.
Использовались ли какие-либо из следующих во время беременности ?
___ Сигареты
___ Спирт
___ Запрещенные наркотики (какие? ___________________________________________)
___ Рецептурные препараты (какие? ___________________________________________)
___ Ничего из вышеперечисленного
12. Были ли у матери какие-либо из следующих состояний или проблем во время беременности ?
___ Преэклампсия (высокое кровяное давление)
___ Диабет (сахар)
___ Эмоциональное напряжение
___ Травма или тяжелое заболевание
___ Неожиданное кровотечение или кровянистые выделения
___ Другое ____________________________________________________________
13. Было рождение :
___ В срок
___ Досрочно (на сколько ____________________________________________________________)
___ По истечении срока (на сколько ____________________________________________________________
14.
Были ли роды: ___ Вагинально ___ Кесарево сечение (хирургический разрез на животе?)
15. Использовались ли какие-либо из следующих ?
___ Обезболивающее во время родов (эпидуральное)
___ Инструмент для извлечения ребенка (щипцы или вакуум)
___ Нет
16. Были ли проблемы во время родов ? ___ Да ___ Нет
Если да, объясните:
________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
17. Был/был ли ребенок на грудном вскармливании ? ___ Да ___ Нет
Если да, то как долго ____________________________________________________________
18.
В первые 2 месяца после рождения у ребенка было:
___ Желтуха (пожелтение кожи)
___ Колики (расстройство желудка, плач)
___ Проблемы с дыханием
___ Прочие ____________________________________
___ Ничего из вышеперечисленного
19. В каком возрасте ребенок начал ползать ? ____________________________________
20. В каком возрасте ребенок начал садиться ? ____________________________________
21. В каком возрасте ребенок начал ходить ? ____________________________________
22. В каком возрасте ребенок получил первый зуб ? ____________________________________
23. В каком возрасте ребенок начал произносить слова (мама, папа)? ____________________________________
24. Как бы вы оценили здоровье вашего ребенка в первый год его жизни?
___ Отлично ___ Очень хорошо ___ Хорошо ___ Удовлетворительно ___ Плохо ___ Неизвестно
25.
Ходит ли ребенок в школу или детский сад ? ___ Да ___ Нет
Если да, то как его зовут?__________________________________________________________________________
26. Если ваш ребенок ходит в школу или детский сад, опишите, как ваш ребенок ведет себя в школе или детском саду.
Отметьте все подходящие варианты.
___ Нервный, обеспокоенный
___ Застенчивый, замкнутый, замкнутый в себе
___ Гипер, беспокойный, не может усидеть на месте
___ Легко злится
___ Напористый, издевается над другими
___ Испуганный, испуганный
___ Расслабленный, спокойный
___ Муди
___ Социальный, дружелюбный
___ Счастливый
27. Как классы вашего ребенка в школе?
___ Отлично ___ Хорошо ___ Плохо ___ Не ходит в школу
28. Сколько примерно упражнений ваш ребенок делает каждый день?
___ Менее 30 минут ___ От 30 минут до 1 часа ___ Более 1 часа
29.
Примерно сколько часов TV ваш ребенок смотрит каждый день?
___ Менее 1 часа ___ 1–3 часа ___ Более 3 часов
30. Примерно сколько часов ваш ребенок проводит за компьютером каждый день?
___ Менее 1 часа ___ 1–3 часа ___ Более 3 часов ___ Не имеет компьютера
31. Примерно сколько часов ваш ребенок проводит за пределами каждый день?
___ Менее 1 часа ___ 1–3 часа ___ Более 3 часов
32. Примерно сколько часов ежедневно тратят на чтение с вашим ребенком?
___ Менее 15 минут ___ 15-30 минут ___ от 30 минут до 1 часа& ___ Более 1 часа
33. Носит ли ваш ребенок шлем при езде на велосипеде, роликах, скейтборде и т. д.?
___ Да ___ Нет ___ Не занимается подобной деятельностью
34.
Пристегивается ли ваш ребенок в автокресле или пристегиваться ремнем безопасности при езде в автомобиле?
___ Да ___ Нет
35. У вас дома есть ружья ? ___ Да ___ Нет
Если да, они заблокированы ? ___ Да ___ Нет
36. В каких мероприятиях участвует ваш ребенок:
___ Езда на велосипеде
___ Т-мяч/бейсбольный мяч
___ Танец/движение
___ Скейтбординг
___ Каратэ
___ Видеоигры
___ Девочки-скауты/бойскауты
___ Футбол
___ Игра на музыкальном инструменте
___ Чтение
___ Игра с друзьями
Прочие командные виды спорта ____________________________________
___ Другая(ые) деятельность(и) ____________________________________
___ Слишком молод, чтобы участвовать в деятельности
37.
Пожалуйста, укажите, что ваш ребенок обычно ест и пьет в день для:
Завтрак:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Обед:
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Ужин:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Закуски:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
38.
Проверить всех людей, с которыми живет ребенок :
___ Мать
___ Отец
___ Братья (сколько? _________________)
___ Сестры (сколько? _________________)
___ Другие члены семьи (список):
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
___ Друзья или другие люди (список):
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___ Животные ___ Собаки (сколько? _________________ ___ Кошки (сколько? _________________
___ Другие животные):
________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
39.
Какие медицинские проблемы есть у членов семьи ребенка?
| Член семьи | Медицинские проблемы |
|---|---|
| Мать: | ___ Депрессия ___ Беспокойство (нервные) проблемы ___ Неспособность к обучению ___ Избыточный вес ___ Высокое кровяное давление ___ Диабет (сахар) ___ Рак ___ Проблемы с сердцем___ Другое: __________________________________________ |
| Отец: | ___ Депрессия ___ Беспокойство (нервные) ___ Неспособность к обучению ___ Избыточный вес ___ Высокое кровяное давление ___ Диабет (сахар) ___ Рак ___ Проблемы с сердцем___ Другое: __________________________________________ |
| Сестры: | ___ Депрессия ___ Беспокойство (нервные) проблемы ___ Неспособность к обучению ___ Избыточный вес ___ Высокое кровяное давление ___ Диабет (сахар) ___ Рак ___ Проблемы с сердцем___ Другое: __________________________________________ |
| Братья: | ___ Депрессия ___ Беспокойство (нервные) ___ Неспособность к обучению ___ Избыточный вес ___ Высокое кровяное давление ___ Диабет (сахар) ___ Рак ___ Проблемы с сердцем___ Другое: __________________________________________ |
Вернуться к содержанию
Форма истории болезни ребенка (pdf)
Скачать
Форма аффидевита DHR (pdf)
Скачать
Политика безопасного сна для младенцев (pdf)
Скачать медицинскую форму для ребенка
3
) (pdf)
Загрузить
Форма личной истории для младенцев-двух (pdf)
Загрузить
фоторелиз (pdf)
Загрузить
Форма разрешения на поездку на фото-багги (pdf)
Скачать
Форма предшественника (PDF)
Скачать
Рег Форма для 2020-2021 (PDF)
Скачать
Рег Форма для 2021-2022 (PDF)
Загрузка
2.
Загрузить Schoolcast (pdf)
Загрузить
форму для социальных сетей (pdf)
Загрузить
Форма истории здоровья ребенка (pdf)
Загрузить форму DHR
003Скачать
Медицинский бланк для ребенка (1) (pdf)
Скачать
Анамнез ребенка 1-4 лет (pdf)
Скачать
фотовыпуск (pdf)
Скачать
Photo Permission Форма (pdf)
Скачать
Предварительная форма (pdf)
Скачать
рег-форма на 2020-2021 гг.
