28 августа 2015 г., пятница
Статистические данные свидетельствуют, что ежегодно миллионы инородных тел попадают в дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт человека. Значительную часть среди таких пациентов составляют дети. Как правило, это происходит в результате неосторожного обращения с мелкими предметами, недосмотра родителей или, в редких случаях, преднамеренно.
За 8 месяцев 2015года в Детскую больницу ГАУЗ «Камский детский медицинский центр» (г. Набережные Челны) было доставлено 314 пациента с диагнозами: Инородное тело носа. Всем была оказана медицинская помощь на уровне приемного покоя и госпитализация не понадобилась. 9-ти пациентам была проведена бронхоскопия с целью диагностики и удаления инородных тел дыхательных путей. 84 пациента получили стационарную помощь в отделении хирургии с диагнозом: Инородное тело ЖКТ. У 16 детей чужеродные объекты были обнаружены на уровне пищевода, у 21- в желудке и у остальных – в кишечнике. В 37 случаях инородные тела были удалены эндоскопическим способом.
Что же делать и как не растеряться, если Вы и Ваш ребенок попали в такую ситуацию?
Чаще всего инородные тела в дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт ребенка попадают случайно. Во время игры они непроизвольно проглатываются, как только ребенок отвлечется и потеряет контроль над предметом, который он держит во рту. Обычно это мелкие вещицы - игрушки или их детали, монеты, пуговицы, магнитики, батарейки. Также это могут быть крупные куски пищи, косточки от фруктов. Часто дети, боясь наказания, скрывают этот факт от родителей, и если у ребенка нет жалоб, инородное тело можно обнаружить очень не скоро или вообще не обнаружить, т.к. в большинстве случаев мелкие предметы выходят в течение 2-3 суток самостоятельно. Как правило ребенок при этом не испытывает каких – либо неприятных ощущений.
Клиническая картина зависит от вида, величины, формы и локализации инородного тела. Чаще симптомы включают: нарушение дыхания, нарушение глотания, боль при глотании, боль в грудной клетке.
При крупном инородном теле пищевода, наблюдается обильное слюнотечение и срыгивание, а при закупорке инородным телом дыхательных путей может возникнуть остановка дыхания.
Поэтому, родителям в такой ситуации ни в коем случае нельзя заниматься самостоятельным лечением – промывать желудок, кормить, давать какие-либо медикаментозные препараты. В первую очередь должен решаться вопрос о скорейшей доставке ребенка в стационар; в приемном отделении ребенка должны осмотреть педиатр и хирург, при необходимости проводятся дополнительные обследования: рентгенологическое (но на рентгеновском снимке видны только металлические инородные тела, камни и некоторые виды стекла, а пластмасса, деревянные предметы не определяются ввиду текстуры материала), эндоскопическое или ультразвуковое.
После полного обследования ставится диагноз и определяется уровень нахождения инородного тела, попутно решается вопрос о необходимости госпитализации и экстренного вмешательства.
При инородных телах носа они удаляются довольно быстро и просто.
В 99% случаев инородное тело желудочно-кишечного тракта удается удалить эндоскопическим способом, с помощью специального приспособления. Это возможно, если инородное тело находится не ниже двенадцатиперстной кишки. Данную процедуру лучше проводить под общим наркозом. В этом случае ребенок не только ничего не запомнит и безболезненно перенесет процедуру, но и позволит врачу спокойно выполнить свою работу. Извлечение инородного тела происходит с помощью гибкого волоконно-оптического прибора - эндоскопа. Причем через эндоскоп проводится эндоскопическая петля, корзинка или зажим для извлечения инородного тела.
Извлечение острых инородных тел, таких как иголки, булавки и т.д бывает сопряжено с большим риском повреждения целостности желудочно - кишечной стенки. В начале августа в Детской больнице была успешно удалена раскрывшаяся булавка из пищевода маленького пациента.
Если же эндоскопически удалить инородное тело не удалось, выполняется лапароскопическое (через небольшой, обычно 0,5—1,5 см, разрез), либо полостное хирургическое вмешательство, что всегда травматичнее для организма и сопряжено с намного большим числом вероятных осложнений.
Существует еще одна опасность. При длительном нахождении инородного тела в желудочно-кишечном тракте появляется риск возникновения пролежня с последующим повреждение стенки ЖКТ, тянущее за собой ряд осложнений. Как правило, это бывает при проглатывании монет, которые упираются в складки слизистой и надолго остаются в неподвижном состоянии.
На фото представлена рентгенограмма девочки, которой на днях в Детской больнице была удалена монета из пищевода. Состояние пациентки на сегодня удовлетворительное, угрозы для жизни нет.
Профилактика попадания инородного тела в организм ребенка.
Чтобы сократить риск попадания инородного тела в организм ребенка, не стоит оставлять его одного без присмотра, а также выставлять на виду потенциально опасные для ребенка предметы и тем самым провоцировать ребенка. Необходимо убрать в недоступное для малыша место бытовую химию, инструменты, разную мелочь.
Также предельно внимательно стоит подходить к выбору игрушек для ребенка.
Их нужно выбирать обязательно с учетом возраста малыша - для самых маленьких подойдут достаточно простые, крупные, яркие, без мелких и легко отламывающихся деталей игрушки. Покупать их нужно только в детских магазинах или специализированных детских отделах. На бирке должен быть указан производитель, материал и возраст ребенка на который она рассчитана.
Ответственность за здоровье детей лежит на родителях.
Порядок выполнения родителями их обязанностей определяются ст.ст.63-65, 137, 152 Семейного кодекса РФ согласно которым, родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей. Родители обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом и духовном развитии своих детей. Родители, осуществляющие родительские права в ущерб правам и интересам детей, несут ответственность в установленном законом порядке.
Поделиться:
СМОТРЕТЬ ФОТОРЕПОРТАЖ ФОТОРЕПОРТАЖ
СМОТРЕТЬ ФОТОРЕПОРТАЖ ФОТОРЕПОРТАЖ
ЧИТАТЬ ВСЕ НОВОСТИ
Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения.
Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Шапкина А.Н.
Кафедра детских хирургических болезней с курсом урологии и андрологии Владивостокского государственного медицинского университета
Шмырева Е.С.
Кафедра детских хирургических болезней с курсом урологии и андрологии Владивостокского государственного медицинского университета
Инородное тело желудочно-кишечного тракта у ребенка
Авторы:
Шапкина А.Н., Шмырева Е.С.
Подробнее об авторах
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(1): 65‑65
Как цитировать:
Шапкина А.Н., Шмырева Е.С.
Инородное тело желудочно-кишечного тракта у ребенка. Хирургия.
Журнал им. Н.И. Пирогова.
2011;(1):65‑65.
Shapkina AN, Shmyreva ES. Rare case of foreign body in gastrointestinal tract in a child. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(1):65‑65. (In Russ.).
Читать метаданные
Ключевые слова:
желудочно-кишечный тракт
инородные тела
Авторы:
Шапкина А.Н.
Кафедра детских хирургических болезней с курсом урологии и андрологии Владивостокского государственного медицинского университета
Шмырева Е.С.
Кафедра детских хирургических болезней с курсом урологии и андрологии Владивостокского государственного медицинского университета
Закрыть метаданные
Инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей являются частой проблемой. Как правило, угрожающим жизни является стояние инородных тел в пищеводе, иногда в желудке, что требует оказания неотложной эндоскопической или хирургической помощи.
Инородные тела нижележащих отделов ЖКТ редко вызывают перфорацию и другие осложнения [1-3], но в такой ситуации диагностика инородных тел представляет определенные трудности, что нередко приводит к их несвоевременному распознаванию и удалению. Диагноз чаще всего может быть поставлен только интраоперационно.
Приводим собственное наблюдение.
Больной Ф., 10 лет, поступил в хирургическое отделение №1 Детской городской клинической больницы Владивостока 14.01.10 в 10 ч 20 мин с жалобами на боли в животе в течение 10 ч. Жаловался также на тошноту, рвоту. Мальчик из интерната, на вопросы отвечал односложно, сам возникновение болей в животе и рвоты ни с чем не связывал. При осмотре состояние средней тяжести за счет интоксикации, наблюдаются бледность, вялость, больной предпочитает лежать на правом боку. Отмечается тахикардия, язык сухой, обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, напряжен в нижних отделах, больше справа, там же положительные аппендикулярные и перитонеальные симптомы.
Диагноз деструктивного аппендицита не вызывал сомнения.
Оперативное вмешательство начато разрезом Мак-Буернея. При вскрытии брюшной полости выделилось до 200 мл серозно-гнойного выпота, он удален; выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, последний изменен вторично. Интимно к куполу прилежит петля подвздошной кишки (далее выяснено, что данный участок находился в 60 см от илеоцекального угла), при ее отделении обнаружено наличие перфораций размером до 0,5 см стенок обеих кишок, в просвете подвздошной кишки находится батарейка, в просвете слепой - магниты (см. рисунок).Рисунок 1. Интраоперационная фотография. Перфорации слепой и подвздошной кишки темного цвета с инородными телами. Иссечены некротизированные участки стенки кишок, удалены инородные тела, стенки ушиты двухрядным швом; произведена типичная аппендэктомия лигатурно-погружным способом. Наложены послойные швы на рану. Послеоперационный диагноз: инородные тела ЖКТ, осложненные некрозами подвздошной и слепой кишки; диффузный серозно-гнойный перитонит.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 7-е сутки, рана зажила первичным натяжением. После операции мальчик признался, что за 2 и 3 дня до поступления он проглотил батарейку и магниты, но причины не указал.
Возможно, если бы данные инородные тела были проглочены одновременно, то подобные осложнения не возникли. Считаем, что локализация инородных тел в илеоцекальной области явилась причиной ошибочного диагноза до операции, но в целом тактика оказалась верной и привела к излечению больного.
Clin Endosc. 2018 март; 51(2): 129–136.
Опубликовано в сети 30 марта 2018 г. doi: 10.5946/ce.2018.039
Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности возраст. Хотя большинство ИТ в желудочно-кишечном тракте проходят спонтанно без осложнений, у некоторых детей может потребоваться эндоскопическое или хирургическое удаление./120/120_2.jpg)
Таким образом, прием ИТ представляет значительную клиническую трудность в педиатрической гастроэнтерологической практике. Параметрами, которые необходимо учитывать в отношении сроков эндоскопического удаления проглоченных ИТ у детей, являются возраст или масса тела ребенка, клиническая картина, время, прошедшее с момента проглатывания, время последнего приема пищи, тип, а также размер и форма ИТ, и его нынешнее положение в желудочно-кишечном тракте. Пищеводные батарейки-таблетки требуют экстренного удаления независимо от наличия симптомов, поскольку они могут вызвать серьезные осложнения. Монеты, магниты или острые ПИ из пищевода следует удалить в течение 2 часов у детей с симптомами и в течение 24 часов у детей без симптомов. Среди тех, у кого один или несколько магнитов и металлический ИТ, которые вышли за пределы желудка, дети с симптомами нуждаются в консультации детского хирурга для хирургического вмешательства, а дети без симптомов могут быть подвергнуты серийным рентгенологическим исследованиям для оценки прогрессирования.
Острые или заостренные, длинные или большие и широкие ИТ, расположенные в пищеводе или желудке, требуют эндоскопического удаления.
Ключевые слова: Инородные тела, Ребенок, Эндоскопия
Проглатывание инородных тел (ИТ) у детей очень распространено, и большинство случаев происходит у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Примечательно, что 80–90 % ИТ в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) проходят спонтанно без осложнений, 10–20 % удаляются эндоскопически, а 1 % требуют открытой хирургии вследствие осложнений [1]. Таким образом, прием ИТ представляет значительную клиническую трудность в педиатрической гастроэнтерологической практике. В 2000 г. Американская ассоциация токсикологических центров задокументировала, что 75% из >116 000 сообщений о проглатывании FB произошло у детей в возрасте ≤5 лет [2].
Большинство проглоченных ИТ спонтанно проходят через желудочно-кишечный тракт без осложнений, хотя у некоторых детей требуется эндоскопическое или хирургическое удаление.
Однако оптимальные показания и/или сроки выполнения этих процедур у детей остаются спорными. К счастью, >90% ИТ пищевода удаляются спонтанно без осложнений; однако некоторые из них не могут легко пройти через привратник, желудок, двенадцатиперстную кишку, илеоцекальный клапан, дивертикул Меккеля и/или задний проход [3], и поэтому 10% проглоченных ИТ могут оставаться в желудочно-кишечном тракте [4,5].
Параметры, которые необходимо учитывать в отношении сроков проведения эндоскопии у детей с проглатыванием ИТ, включают возраст или массу тела ребенка, клиническую картину, время, прошедшее с момента последнего приема пищи, время, прошедшее с момента проглатывания, тип, а также размер и форма ИТ и его нынешнее расположение в желудочно-кишечном тракте [6].
В последнее время, благодаря разработкам и повышению осведомленности о полезности эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей, эндоскопическое удаление ИТ обычно рассматривается как вариант в дополнение к ожиданию самопроизвольного выхода.
Если эндоскопическое удаление ИТ не является неотложным состоянием или если оно не является абсолютным показанием, следует рассмотреть соотношение риска и пользы с точки зрения оценки ожидаемых осложнений, связанных с самим ИТ и вторичными по отношению к процедура удаления ФБ.
Характеристики детей, такие как возраст и вес, различаются, как и тип и размер проглоченных ИТ. Кроме того, эндоскопическое удаление ИТ у маленьких детей сложнее, чем у взрослых. Поэтому трудно определить подходящее время для эндоскопического удаления ИТ.
В этой статье автор рассмотрел типы и характеристики ИТ в желудочно-кишечном тракте у детей, а также показания и меры предосторожности, относящиеся к эндоскопическому удалению ИТ.
В отличие от взрослых, маленькие дети случайно проглатывают пищевые продукты. ФБ пищевода следует заподозрить у детей с болью в горле или затрудненным глотанием слюны или пищи без очевидной причины.
Если ИТ пищевода не выходит самопроизвольно в течение 24 часов, его необходимо удалить, учитывая возможность анатомической аномалии или перфорации пищевода [7,8].
Недавно Комитет по эндоскопии Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) пересмотрел рекомендации, касающиеся сроков эндоскопического вмешательства. Наличие батарейки в пищеводе требует экстренного удаления в течение 2 часов независимо от наличия симптомов [9].
Монеты, магниты, острые булавки или продукты, застрявшие в пищеводе, требуют удаления в течение 2 часов, если выделения у детей не поддаются контролю. У бессимптомных детей их можно удалить в течение 24 часов.
Длинные ИТ, застрявшие в пищеводе, требуют удаления в течение 24 часов независимо от наличия симптомов.
Эндоскопический комитет NASPGHAN рекомендует извлекать батарейку-таблетку в течение 2 часов у детей с симптомами, независимо от их размера [9]. Батарейка-таблетка диаметром ≥20 мм, расположенная в желудке бессимптомного ребенка в возрасте до 5 лет, должна быть удалена в течение 24–48 часов. Если серийные рентгенограммы не показывают прогрессирующего движения проглоченного ИТ у бессимптомных детей, его можно наблюдать в течение 24 часов.
Магниты, оставшиеся в желудке у детей с симптомами, требуют удаления в течение 2 часов. У бессимптомных детей их следует удалить в течение 24 часов. Монеты в желудке детей с симптомами должны быть удалены в течение 24 часов. У бессимптомных детей их можно наблюдать в течение 24 часов. Длинные или большие ИТ в желудке требуют удаления в течение 24 часов.
Большинство ИТ в тонкой кишке выходят спонтанно без осложнений. Таким образом, врачи должны успокоить детей и/или лиц, осуществляющих уход, и посоветовать им проверить детский стул на наличие FB. Если ИТ не устраняется даже через неделю, детям необходимо посетить больницу и сделать рентген, чтобы определить точное местонахождение ИТ.
Детей следует строго предупредить о необходимости раннего обращения в больницу при появлении у них признаков перфорации или непроходимости кишечника, таких как рвота, сильная боль в животе, лихорадка или кишечное кровотечение.
Монеты чаще всего проглатываются детьми.
В Соединенных Штатах зарегистрировано более 250 000 проглатывания монет детьми [10]. Факторами, влияющими на самопроизвольное прохождение монеты, являются ее расположение в пищеводе, возраст ребенка и размер монеты. Обычно частота самопроизвольного прохождения проглоченных монет у детей составляет примерно 30% [11]. Таким образом, дети с проглоченной монетой без осложнений (одна монета, заложенная менее 24 часов, без каких-либо заболеваний пищевода или операций в анамнезе и без респираторных симптомов) могут находиться под наблюдением в течение 12–24 часов перед выполнением инвазивной процедуры (эндоскопической или эндоскопической). хирургическое удаление). Коннерс и др. предположили, что монеты, застрявшие в верхнем и среднем отделе пищевода, требуют эндоскопического удаления, хотя было замечено, что 60% монет, застрявших в нижнем отделе пищевода, выходят спонтанно [12]. Как только монеты успешно проходят через пищевод, они, вероятно, будут прогрессировать и проходить спонтанно [8,13,14].
Монеты размером более 23,5 мм более подвержены ударам, особенно у детей в возрасте до 5 лет. Монеты диаметром >25 мм вряд ли пройдут через привратник, особенно у детей младшего возраста, даже если они успешно прошли через пищевод [15]. Детям, у которых наблюдается или подозревается проглатывание монеты, необходимо пройти рентгенологическое исследование для подтверждения наличия, размера и местоположения монеты, а обследование следует проводить с особым вниманием, чтобы отличить монету от батарейки-таблетки, которая показывает характерный знак двойного ореола (). Пищеводные монеты должны быть удалены в течение 24 часов, чтобы уменьшить частоту осложнений. Симптоматические дети с затрудненным глотанием слюны или затрудненным дыханием требуют экстренного эндоскопического удаления. После удаления монет из пищевода требуется тщательное эндоскопическое исследование слизистой оболочки пищевода для оценки любых признаков значительного повреждения.
Открыть в отдельном окне
Батарейки пуговичные.
(A) Кнопочные батарейки различных размеров. (B) Рентгенограмма, показывающая характерный ореол батарейки, застрявшей в верхнем отделе пищевода.
Проглоченные монеты, присутствующие в желудке, могут наблюдаться у бессимптомных детей, у которых следует контролировать стул на предмет прохождения монеты, а серийные рентгенологические исследования следует проводить каждые 1 или 2 недели, пока не будет подтверждено прохождение монеты. Если наблюдают, что монета остается в желудке даже через 2–4 недели, можно рассмотреть вопрос об элективном эндоскопическом удалении. Если монета находится в тонкой кишке, но симптомы у детей отсутствуют, показано диспансерное наблюдение. Однако у детей с симптомами кишечной непроходимости или перфорации необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом удалении.
Открыть в отдельном окне
Лечение проглатывания монет у детей. НКО, ноль per os.
Частота проглатывания батареек-таблеток увеличивается в связи с широким использованием таких батарей в качестве источников питания в электронных устройствах [16]. Кнопочные батарейки по размеру и форме напоминают монеты; таким образом, поскольку эти два ИТ часто неразличимы, важно тщательное рентгенологическое исследование, чтобы избежать задержки в диагностике. Батарейки-таблетки могут вызывать серьезные повреждения вследствие локального гидролиза и действия гидроксида на слизистую оболочку, едкие повреждения вследствие высокого pH и легкие электрические ожоги вследствие воздействия лития. Батарейки-таблетки, попавшие в пищевод, могут вызвать ожоги в течение 4 часов. Обычно небольшие батарейки-таблетки (диаметром ≤20 мм) не вызывают серьезных осложнений, которые наблюдаются при использовании больших батареек-таблеток (диаметром ≥20 мм) [17]. Исследование показало, что у всех 7 детей, проглотивших батарейки размером менее 15 мм, не было никаких симптомов, в то время как у всех 5 детей, проглотивших батарейки размером >15 мм, симптомы были умеренными (9).0067 n =3) до тяжелых ( n =2) осложнений [18]. Автор описал 13-месячного младенца, который проглотил батарейку-таблетку размером 15 мм за 24 часа до презентации.
Он поступил в отделение неотложной помощи с рвотой и плохим питанием через рот за день до поступления. К сожалению, никто не знал, что он проглотил FB; однако рентген показал круглый металлический ИТ с ореолом в верхней части пищевода. Экстренное эндоскопическое исследование выявило батарейку-таблетку, вызвавшую язву и коррозию слизистой оболочки пищевода (). Маленькие дети с неопределенными/неустановленными признаками проглатывания ИТ требуют особого внимания.
Открыть в отдельном окне
Эндоскопическая картина верхнего отдела пищевода у 13-месячного ребенка, который за 24 часа до поступления проглотил батарейку-таблетку размером 15 мм. (A) Можно наблюдать застрявшую в верхнем отделе пищевода пуговичную батарейку с ассоциированной язвой. (B) и (C) Повреждение пищевода после удаления батарейки-таблетки. (D) Кнопочная батарея размером 15 мм была удалена с помощью эндоскопии и шприца, используемого для измерения размера батареи.
Эндоскопический комитет NASPGHAN рекомендует извлекать батарейки из пищевода в течение 2 часов [9].
]. Однако эндоскопическое удаление батарейки-таблетки из желудка остается спорным вопросом. Большое когортное исследование показало, что ни в одном из предыдущих отчетов не описывалось серьезное повреждение желудка от кнопочных батареек [17]. Таким образом, Эндоскопический комитет NASPGHAN рекомендует наблюдение за бессимптомными детьми (в возрасте ≥ 5 лет), у которых кратковременное проглатывание (<2 часов) батарейки небольшого размера (<20 мм). Большие батареи (> 20 мм), оставшиеся после 48 часов, требуют удаления () [18].
Открыть в отдельном окне
Управление проглатыванием батареек у детей.
В последнее время у детей увеличилась частота проглатывания магнитов. При проглатывании одного магнита можно ожидать, что он выйдет самопроизвольно, если магнит не слишком велик. Однако, если было проглочено несколько магнитов или один магнит с металлическим ИТ, контакт между этими проглоченными магнитами или магнитом и металлическим ИТ и поверхностями слизистых оболочек различных частей тела может вызвать некроз слизистой оболочки, а также кишечную непроходимость, свищ и/или перфорация; поэтому в таких случаях необходимо хирургическое удаление [19].
-21].
Если на рентгеновском снимке обнаружено проглатывание магнита, врач должен подтвердить, являются ли проглоченные ИТ одиночными или множественными магнитами или магнитами с металлическим ИТ. Иногда два или более магнита могут быть прикреплены друг к другу и выглядеть как одно целое, а ошибочный диагноз множественных магнитов как проглатывания одиночного магнита может привести к задержке начала лечения и вызвать серьезные осложнения. Учитывая этот риск, если несколько магнитов или один магнит с металлическим ИТ находятся в пищеводе или желудке, эти ИТ должны быть эндоскопически удалены даже у бессимптомных детей (1).
Открыть в отдельном окне
Множественные магниты, проглоченные 10-летним мальчиком с умственной отсталостью. (A) Рентгенограмма: в желудке (10 магнитов) и двенадцатиперстной кишке (2 магнита в правой половине живота) можно наблюдать множественные магниты. (B) Эндоскопическая картина желудка: между желудком и луковицей двенадцатиперстной кишки можно увидеть магниты.
Если несколько магнитов или один магнит с металлическим ИТ расположены вне желудка, детям с симптомами заболевания необходимо проконсультироваться с детским хирургом для планирования операции, а бессимптомные дети могут находиться под тщательным наблюдением с помощью серийных рентгеновских снимков для мониторинга прогрессирования ИТ .
В последнее время новые и меньшие неодимовые магниты, которые по крайней мере в 5-10 раз сильнее, чем традиционные магниты, доступны в качестве игрушек для взрослых и могут притягиваться друг к другу с большой силой [22]. Неодимовый магнит на рентгеновском снимке выглядит как шарикоподшипник, и клиницисты должны быть осторожны, чтобы не принять его за металлический шарик.
Известно, что проглатывание детьми острых или заостренных ИТ связано с высокой заболеваемостью и смертностью, а несвоевременная диагностика и лечение повышают риск серьезных осложнений.
Острые или заостренные ИТ, такие как английские булавки, гвозди, шпильки, винты, сосновые иглы, кнопки или зубные протезы, могут вызвать серьезные осложнения, такие как изъязвление и/или перфорация пищевода, трахео-фистула и/или образование абсцесса, перитонит, аорто-пищеводный свищ и даже смерть [23-26].
Обычно известно, что кишечные ИТ вызывают перфорацию менее чем у 1% пациентов; однако острые или заостренные ИТ могут вызвать перфорацию у 15–35% пациентов. Поэтому предпочтительно удалять ИТ из пищевода или желудка, когда это возможно. Примечательно, что в последнее время ранняя диагностика и быстрое эндоскопическое удаление уменьшили частоту побочных эффектов, связанных с приемом внутрь острых или заостренных ИТ [27]. Ранняя диагностика требует точной информации об анамнезе детей или высокого индекса клинического подозрения на проглатывание острого ИТ и срочного рентгенологического исследования. Рентгенопрозрачные ИТ, такие как пластик, стекло, рыбьи кости или дерево, не могут быть идентифицированы с помощью рентгеновского исследования. Таким образом, у детей с подозрением на проглатывание острых ИТ, даже если рентген не выявляет ИТ, рекомендуется экстренная эндоскопия. Острый ИТ в пищеводе требует неотложной медицинской помощи из-за высокого риска перфорации и миграции и требует экстренного удаления, даже если у детей не поддерживается нулевой статус per os.
Овертубы можно использовать при эндоскопическом лигировании варикозно расширенных вен при удалении острых ИТ у взрослых, хотя их применение у детей затруднено из-за большого диаметра. Удаление острых ИТ с помощью эндоскопического колпачка может предотвратить повреждение пищевода у детей. Если видно, что острый конец ИТ обращен к проксимальному участку, может быть безопаснее протолкнуть ИТ в желудок и повернуть его острый конец в сторону дистального участка перед удалением. Острые или заостренные ИТ, длинные предметы (> 4–5 см у младенцев и детей младшего возраста, > 6–10 см у детей старшего возраста) или большие и широкие предметы (> 2 см в диаметре у младенцев и детей младшего возраста, > 2,5 см). в диаметре у детей старшего возраста), расположенные в желудке, требуют эндоскопического удаления [1]. Если острый ИТ перешел в тонкую кишку (дистальнее связки Трейтца), у детей с симптомами можно рассмотреть возможность хирургического удаления. У бессимптомных пациентов рекомендуется тщательное клиническое наблюдение с серийными рентгеновскими снимками, полученными после госпитализации пациента.
Среднее время транзита ИТ по желудочно-кишечному тракту у детей составляет примерно 3,6 дня [28]. Следовательно, если ИТ не показывает ожидаемого прохождения через 4 дня, подозревается перфорация кишечника или врожденная аномалия, и необходимо рассмотреть возможность хирургического удаления ИТ [1,29].,30].
Проглатывание больших или длинных инородных тел вызывает особую озабоченность. Эти ИТ должны быть удалены в течение 24 часов, поскольку длинные (>6 см в длину) или большие ИТ вряд ли пройдут через двенадцатиперстную кишку и илеоцекальный клапан [31].
Острые или заостренные предметы, длинные предметы (> 4–5 см у младенцев и детей младшего возраста, > 6–10 см у детей старшего возраста) или большие и широкие предметы (> 2 см в диаметре у младенцев и детей младшего возраста, или > 2,5 см в диаметре у детей старшего возраста), расположенные в желудке, требуют эндоскопического удаления [1].
Рыбьи кости представляют собой наиболее распространенные пищевые продукты, потребляемые детьми.
И Корея, и Китай, которые демонстрируют высокое потребление рыбы, демонстрируют более высокую частоту проглатывания рыбьих костей, чем в других странах [32].
У детей обычно обнаруживают закупорку рыбьей костью в небных миндалинах, основании языка, валлекуле и грушевидной пазухе, поскольку гортаноглотка уже, а миндалины больше у детей, чем у взрослых. Корейское исследование показало, что проглоченные рыбьи кости у детей чаще всего обнаруживались в глотке (57,7%) [6]. Фактически, закупорка рыбьей костью редко встречается в пищеводе ниже глотки. Однако рыбьи кости, застрявшие в пищеводе, могут вызвать изъязвление слизистой оболочки или местную воспалительную реакцию, ведущую к стенозу пищевода, перфорации, глубокому абсцессу шеи, медиастиниту, абсцессу легкого или даже свищам аорты. Поэтому требуется своевременная и точная диагностика и лечение.
Дети с проглатыванием ИТ из верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут быть эффективно пролечены опытным эндоскопистом путем безопасного и несложного удаления таких ИТ с использованием педиатрического и соответствующего вспомогательного эндоскопического оборудования.
Однако необходимо тщательно учитывать тип проглоченного ФБ, возраст ребенка, ожидаемые осложнения и неотложные ситуации. Также важно установить эффективную координацию между системой оказания медицинской помощи, а также медицинским персоналом и оборудованием.
Конфликт интересов: У автора нет финансового конфликта интересов.
1. Сео Дж.К. Эндоскопическое лечение инородных тел желудочно-кишечного тракта у детей. Индийский J Педиатр. 1999; 66 (1 Приложение): S75–S80. [PubMed] [Google Scholar]
2. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, White S, et al. Ежегодный отчет Американской ассоциации токсикологических центров за 2000 г. Система наблюдения за токсичным воздействием. Am J Emerg Med. 2001; 19: 337–395. [PubMed] [Академия Google]
3. Ли Дж.Х., Нам С.Х., Ли Дж.Х., Ли Х.Дж., Чоу Ю.Х. Самопроизвольное отхождение инородных тел желудочно-кишечного тракта у детей. Корейский J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007; 10: 157–165. [Google Scholar]
4.
Александр В., Кадиш Дж. А., Данбар Дж. С. Проглатывание инородных тел у детей. В: Kaufmann HJ, редактор. Успехи детской радиологии. 2-е изд. Чикаго (Иллинойс): Ежегодник медицинских издателей; 1969. С. 256–285. [Google Scholar]
5. Panieri E, Bass DH. Лечение проглоченных инородных тел у детей — обзор 663 случаев. Eur J Emerg Med. 1995;2:83–87. [PubMed] [Google Scholar]
6. Lim CW, Park MH, Do HJ и др. Факторы, связанные с удалением ретинированной рыбьей кости у детей при подозрении на проглатывание. Педиатр Гастроэнтерол Гепатол Нутр. 2016;19:168–174. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
7. Brayer AF, Conners GP, Ochsenschlager DW. Самопроизвольное прохождение монет, застрявших в верхних отделах пищевода. Int J Pediatr Оториноларингол. 1998;44:59–61. [PubMed] [Google Scholar]
8. Вальцман М.Л. Управление пищеводными монетами. Curr Opin Педиатр. 2006; 18: 571–574. [PubMed] [Академия Google]
9. Kramer RE, Lerner DG, Lin T, et al. Лечение проглоченных инородных тел у детей: клинический отчет эндоскопического комитета NASPGHAN.
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 60: 562–574. [PubMed] [Google Scholar]
10. Chen X, Milkovich S, Stool D, van As AB, Reilly J, Rider G. Проглатывание и аспирация монет у детей. Int J Pediatr Оториноларингол. 2006; 70: 325–329. [PubMed] [Google Scholar]
11. Вальцман М.Л., Баскин М., Випий Д., Муни Д., Джонс Д., Флейшер Г. Рандомизированное клиническое исследование лечения пищеводных монет у детей. Педиатрия. 2005; 116: 614–619.. [PubMed] [Google Scholar]
12. Conners GP, Chamberlain JM, Ochsenschlager DW. Симптомы и самопроизвольное прохождение пищеводных монет. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 149:36–39. [PubMed] [Google Scholar]
13. Chen MK, Beierle EA. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Педиатр Энн. 2001; 30: 736–742. [PubMed] [Google Scholar]
14. Cheng W, Tam PK. Проглатывание инородных тел у детей: опыт 1265 случаев. J Pediatr Surg. 1999; 34: 1472–1476. [PubMed] [Академия Google]
15. Комитет по стандартам практики ASGE.
Икенберри С.О., Джуэ Т.Л. и др. Управление проглоченными инородными телами и пищевыми пробками. Гастроинтест Эндоск. 2011;73:1085–1091. [PubMed] [Google Scholar]
16. Литовиц Т., Уитакер Н., Кларк Л., Уайт Н.С., Марсолек М. Возникающая опасность проглатывания батареек: клинические последствия. Педиатрия. 2010; 125:1168–1177. [PubMed] [Google Scholar]
17. Литовиц Т., Уитакер Н., Кларк Л. Предотвращение проглатывания батареек: анализ 8648 случаев. Педиатрия. 2010; 125:1178–1183. [PubMed] [Академия Google]
18. Ли Дж. Х., Ли Дж. Х., Шим Дж. О., Ли Дж. Х., Ын Б. Л., Ю К. Х. Проглатывание инородного тела у детей: нужно ли срочно удалять батарейки-таблетки в желудке? Педиатр Гастроэнтерол Гепатол Нутр. 2016;19:20–28. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
19. Хван Дж. Б., Пак М. Х., Чой С.О., Пак В. Х., Ким А. С. Насколько сильны магниты-конструкторы! Формирование гастрогастродуоденального свища. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007; 44: 291–292. [PubMed] [Google Scholar]
20.
Lin CH, Chen AC, Tsai JD, Wei SH, Hsueh KC, Lin WC. Эндоскопическое удаление инородных тел у детей. Гаосюн J Med Sci. 2007; 23: 447–452. [PubMed] [Академия Google]
21. Ли Дж. Х., Ли Дж. С., Ким М. Дж., Чхве Ю. Х. Исходное расположение определяет самопроизвольный выход инородных тел из желудочно-кишечного тракта у детей. Педиатр Неотложная помощь. 2011; 27: 284–289. [PubMed] [Google Scholar]
22. Hussain SZ, Bousvaros A, Gilger M, et al. Лечение проглоченных магнитов у детей. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55:239–242. [PubMed] [Google Scholar]
23. Токар Б., Чевик А.А., Ильхан Х. Проглатывание инородных тел желудочно-кишечного тракта: предрасполагающие факторы к осложнениям у детей после хирургического или эндоскопического удаления. Pediatr Surg Int. 2007; 23: 135–139.. [PubMed] [Google Scholar]
24. McComas BC, van Miles P, Katz BE. Успешное спасение 8-месячного ребенка с аорто-пищеводным свищом. J Pediatr Surg. 1991; 26: 1394–1395. [PubMed] [Google Scholar]
25.
Stricker T, Kellenberger CJ, Neuhaus TJ, Schwoebel M, Braegger CP. Проглоченные булавки, вызывающие перфорацию. Арч Дис Чайлд. 2001; 84: 165–166. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
26. Актай А.Н., Верлин С.Л. Проникновение в желудок случайно проглоченной прямой булавки. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 34:81–82. [PubMed] [Академия Google]
27. Палта Р., Сахота А., Бемарки А., Салама П., Симпсон Н., Лейн Л. Проглатывание инородных тел: характеристики и результаты среди населения с более низким социально-экономическим статусом с преимущественно преднамеренным проглатыванием. Гастроинтест Эндоск. 2009; 69 (3 ч. 1): 426–433. [PubMed] [Google Scholar]
28. Paul RI, Christoffel KK, Binns HJ, Jaffe DM. Проглатывание инородного тела у детей: риск осложнений зависит от места первичного обращения за медицинской помощью. Исследовательская группа педиатрической практики. Педиатрия. 1993;91:121–127. [PubMed] [Google Scholar]
29. Аянтунде А.А., Оке Т.
Обзор инородных тел желудочно-кишечного тракта. Int J Clin Pract. 2006; 60: 735–739. [PubMed] [Google Scholar]
30. Kim JK, Kim SS, Kim JI, et al. Лечение инородных тел желудочно-кишечного тракта: анализ 104 случаев у детей. Эндоскопия. 1999; 31: 302–304. [PubMed] [Google Scholar]
31. Величков Н.Г., Григоров Г.И., Лосанофф Ю.Е., Кёсев К.Т. Заглатывание инородных тел желудочно-кишечного тракта: ретроспективный анализ 542 случаев. Мир J Surg. 1996;20:1001–1005. [PubMed] [Google Scholar]
32. Zhang S, Cui Y, Gong X, Gu F, Chen M, Zhong B. Эндоскопическое лечение инородных тел в верхних отделах желудочно-кишечного тракта в Южном Китае: ретроспективное исследование 561 случая. Dig Dis Sci. 2010;55:1305–1312. [PubMed] [Google Scholar]
МОНТЕ К.
УЕМУРА, доктор медицины
Это исправленная версия опубликованной статьи.
Семейный врач. 2005;72(2):287-291
Информация для пациентов : См. соответствующий раздаточный материал о проглатывании инородного тела у детей, написанный автором этой статьи.
Раскрытие автора: Нечего раскрывать.
Поскольку многие пациенты, проглотившие инородные тела, не имеют симптомов, врачи должны сохранять высокую степень настороженности. Большинство проглоченных инородных тел выходят самопроизвольно, но могут возникнуть серьезные осложнения, такие как перфорация и непроходимость кишечника. Инородные тела, застрявшие в пищеводе, следует удалять эндоскопически, но некоторые мелкие тупые предметы можно извлечь с помощью катетера Фолея или протолкнуть в желудок с помощью бужирования. [исправлено] После прохождения через пищевод большие или острые инородные тела следует удалить, если они доступны для эндоскопа.
Небольшие, гладкие предметы и все предметы, которые прошли дуоденальное сканирование, должны лечиться консервативно путем рентгенологического наблюдения и осмотра кала. Эндоскопическое или хирургическое вмешательство показано, если развиваются выраженные симптомы или если объект не продвигается по желудочно-кишечному тракту.
Проглатывание инородного тела — потенциально серьезная проблема, пик которой приходится на детей в возрасте от шести месяцев до трех лет. Он вызывает серьезные заболевания менее чем у одного процента всех пациентов, и примерно 1500 смертей в год связаны с проглатыванием инородных тел в Соединенных Штатах. 1,2 В 1999 г. Американская ассоциация по борьбе с отравлениями зарегистрировала 182 105 случаев проглатывания инородных тел пациентами моложе 20 лет. 1,2
| Клиническая рекомендация | Рейтинг доказательств | Ссылки |
|---|---|---|
| C | 4 | |
| Рекомендуется наблюдение за пациентами с маленькими тупыми предметами ниже диафрагмы или с бессимптомными предметами вне досягаемости эндоскопа. | C | 2,4 |
| Следует рассмотреть возможность хирургического удаления тупых предметов за пределами желудка, которые остаются в одном и том же месте более одной недели. | С | 4 |
Приблизительно 40 процентов случаев проглатывания инородных тел у детей остаются незамеченными, и во многих случаях у ребенка никогда не проявляются симптомы. 2 Ретроспективный обзор 3 обнаружил, что 50 процентов детей с подтвержденным проглатыванием инородных тел не имели симптомов. Объекты, прошедшие через пищевод, обычно не вызывают симптомов, если не возникают осложнения, такие как перфорация кишечника или непроходимость.
Пациенты с предметами, застрявшими в пищеводе, могут быть бессимптомными или могут иметь симптомы, варьирующие от рвоты или рефрактерных хрипов до генерализованной раздражительности и поведенческих нарушений 90–193 (таблица 1) 90–194 . 1,2,4 Длительно находящиеся в пищеводе инородные тела могут вызывать задержку развития или рецидивирующую аспирационную пневмонию. Перфорация пищевода может привести к отеку шеи, крепитации и пневмомедиастинуму. Если перфорация происходит в желудке или кишечнике, может развиться лихорадка, боль и болезненность в животе. Непроходимость кишечника инородным телом может вызвать вздутие живота, боль и болезненность. Обычные места обструкции проглоченным инородным телом включают перстнеглоточную область, среднюю треть пищевода, нижний пищеводный сфинктер, привратник и илеоцекальный клапан. 1,2,4
| Blood in saliva |
| Coughing |
| Drooling |
| Dysphagia/odynophagia |
| Failure to thrive |
| Fever |
| Food refusal |
| Foreign body sensation in Горло |
| Рвота |
| Раздражительность |
| Боль в шее, горле или груди |
| Recurrent aspiration pneumonia |
| Respiratory distress |
| Stridor |
| Tachypnea or dyspnea |
| Vomiting |
| Wheezing |
Как только они выходят за пределы пищевода, большинство острых предметов проходят без осложнений, даже несмотря на повышенный риск осложнений.
Потенциальные осложнения включают непроходимость кишечника, перфорацию и эрозию соседних органов. У пациентов могут развиться боль и болезненность в животе, тошнота, рвота, лихорадка, гематохезия или мелена. Рентгенологические исследования могут показать свободный воздух или расширенный кишечник. 1,2,4
Простые рентгенограммы обычно используются при начальном обследовании пациентов с подозрением на проглатывание инородных тел, но в одном исследовании 3 из 325 детей только 64 процента проглоченных объекты были рентгеноконтрастными. Большинство инородных тел проходят через желудочно-кишечный тракт спонтанно. В эпоху до эндоскопии от 93 до 99 процентов тупых предметов проходили без вмешательства, и примерно один процент требовал хирургического удаления. 1 Сегодня от 10 до 20 процентов детей, проглотивших инородные тела, лечат с помощью эндоскопии. 1
Мелкие гладкие предметы обычно попадают в желудок, но иногда могут застревать в пищеводе.
Лишь половина инородных тел пищевода вызывает симптомы, и врачи должны поддерживать высокий индекс подозрения на проглатывание инородного тела. 1,5 Двуплоскостная рентгенограмма шеи, грудной клетки и верхней части живота показана всем пациентам с подозрением на проглатывание инородного тела. Металлодетекторы могут идентифицировать проглоченные металлические предметы, но дают мало дополнительных преимуществ по сравнению с обычными рентгенограммами. Большинство инородных тел рентгеноконтрастны, но деревянные, пластмассовые и стеклянные предметы, а также рыбьи и куриные кости могут быть не видны на рентгенограммах. 1
Некоторые специалисты рекомендуют эзофагографию с барием пациентам с подозрением на рентгенопрозрачное инородное тело, застрявшее в пищеводе. 1 Поскольку исследования с контрастом создают риск аспирации и затрудняют последующую эндоскопию, группа экспертов 4 рекомендовала эндоскопию, а не исследование с барием, если рентгенограммы отрицательные.
Компьютерная томография, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография также использовались для выявления рентгенопрозрачных инородных тел. 2,4 9. 1,3,4,6
Направление на эндоскопическое удаление показано, если ребенок с подозрением на инородное тело пищевода и отрицательными рентгенограммами поступает в учреждение, где доступна детская эндоскопия. В учреждениях без эндоскопических возможностей проведение бариевой эзофагографии следует рассматривать только после консультации с гастроэнтерологом. У пациентов, проглотивших острый рентгенопрозрачный предмет, например рыбью кость, следует провести прямую ларингоскопию; эндоскопию следует проводить, если ларингоскопия не дает результатов и симптомы сохраняются. 6
Инородные тела пищевода могут повредить пищевод и привести к стриктурам. Предметы также могут разрушать слизистую оболочку пищевода, что приводит к трахеопищеводным свищам. Если объект разрушает аорту, может произойти обескровливание и смерть.
Острые предметы могут перфорировать пищевод. 1,2,7
Батарейки и острые предметы, застрявшие в пищеводе, требуют срочного эндоскопического удаления; все другие инородные тела, застрявшие в пищеводе, следует удалить или продвинуть в желудок. 1 Эффективность традиционного использования глюкагона для продвижения инородных тел в желудок не доказана. 8,9 Большинство тупых предметов в пищеводе можно наблюдать до 24 часов. Если объект не проходит в желудок, его следует удалить или, возможно, протолкнуть в желудок. Объекты, которые находились в пищеводе более 24 часов или в течение неизвестного времени, должны быть удалены эндоскопически. 4 Если объект находился в пищеводе более двух недель, существует значительный риск эрозии окружающих структур, и перед попыткой удаления следует проконсультироваться с хирургом. 1,4
Монеты являются наиболее распространенными предметами, проглатываемыми детьми в США 2 (Рисунок 3) .
Методы Фолея и бужирования были предложены для удаления монет и подобных гладких предметов из пищевода. Поскольку эндоскопия, как правило, является предпочтительным и общепринятым методом извлечения монет из пищевода, при рассмотрении других методов следует использовать строгие критерии. Одна монета должна находиться в пищеводе менее 24 часов у ребенка, у которого в анамнезе не было аномалий пищевода, респираторного дистресса и проглатывания инородного тела в анамнезе. 10 В методике Фолея катетер Фолея вводится за пределы монеты, баллон надувается рентгеноконтрастным красителем, а затем вытягивается под рентгеноскопией. Этот метод имеет высокий уровень успеха, если его выполняет опытный оператор, но возможность нарушения проходимости дыхательных путей не позволила ему стать общепринятым.
Бужирование кажется безопасным, менее дорогостоящим, чем эндоскопическое удаление, 11 и не требует анестезии. Цель состоит в том, чтобы протолкнуть монету в желудок, откуда она должна самопроизвольно пройти.
Однако у некоторых пациентов введение монеты в желудок может привести к обструкции, требующей эндоскопического или хирургического исследования.
Хотя до 90 процентов инородных тел, прошедших пищевод, выходят спонтанно, группа экспертов 4 рекомендовала удалять острые предметы эндоскопически до того, как они выйдут за пределы дуги двенадцатиперстной кишки, поскольку они чаще вызывают осложнения или требуют хирургического удаления. Острые предметы, которые не могут быть удалены эндоскопически, должны сопровождаться ежедневными рентгенограммами, и следует рассмотреть возможность хирургического удаления, если предмет не прогрессирует в течение трех дней. 4 Крупные объекты, которые не вышли за пределы дуги двенадцатиперстной кишки, следует рассматривать для эндоскопического удаления из-за повышенного риска обструкции и осложнений. Некоторые эксперты рекомендуют эндоскопическое удаление предметов диаметром более 2 см (0,79 дюйма) или длиннее 3 см (1,18 дюйма) у младенцев.
1 У детей в возрасте от одного года и старше предметы длиннее 3–5 см (1,18–1,97 дюйма) могут не пройти, поэтому рекомендуется консультация по поводу эндоскопического удаления. 2
Пациенты с маленькими тупыми предметами, застрявшими дистальнее пищевода, или с любыми бессимптомными предметами вне досягаемости эндоскопа, должны находиться под наблюдением. Большинство объектов выводятся в течение четырех-шести дней после приема внутрь, но для некоторых может потребоваться до четырех недель. Пациентов, проглотивших тупые рентгеноконтрастные предметы, следует еженедельно обследовать с помощью рентгенографии, а родителей следует проинструктировать следить за прохождением предмета со стулом. Любое инородное тело, которое не прошло через желудок в течение трех-четырех недель, должно быть удалено эндоскопически. Тупые предметы за пределами желудка, которые остаются в одном и том же месте более одной недели, должны быть рассмотрены для хирургического удаления. 4 Любое инородное тело, вызывающее лихорадку, рвоту, боль в животе или выраженные симптомы, подлежит экстренному удалению.
2,4
Поскольку две трети родителей не могут идентифицировать объект в стуле своего ребенка, когда он выходит, некоторые эксперты рекомендуют рентгенограммы с контрастом, если рентгенопрозрачное инородное тело не обнаружено в стуле через две недели после его проглатывания. 3 Контрастные исследования могут не потребоваться у бессимптомного ребенка, проглотившего рентгенопрозрачное инородное тело с низким уровнем риска, например пластиковую бусину.
Раннее вмешательство показано пациентам, которые проглотили батарейки типа «таблетка» или «диск» из-за возможности получения ожогов напряжением и прямого коррозионного воздействия. Ожоги могут возникнуть уже через четыре часа после приема внутрь. 1 Батарейки-таблетки, которые остаются в желудке более 48 часов или имеют диаметр более 2 см, следует удалять эндоскопически. После прохождения двенадцатиперстной кишки 85 процентов кнопочных батареек выходят из строя менее чем за 72 часа.
